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身故、意外及重疾索赔申请表 保险单号码: 投保人/单位: 第一部分：出险人与申请人信息 出险人姓名： 性别： 年 龄： 证件类型： 证件号码： 联系电话： 目前职业： 电子邮箱： 联系地址： （注：如果申请人为出险人本人，无需填写申请人栏） 申请人姓名： 性别： 年 龄： 与出险人之关系： □配偶 □父母 □子女 □监护人 □其 他： 证件类型： 证件号码： 联系电话： 目前职业： 电子邮箱： 联系地址： 第二部分：索赔项目 □意外伤残 □意外身故 □疾病身故 □重大疾病 □疾病全残 □其 它： 第三部分：保险金领款账号 □申请人授权永安财产保险股份有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户 □因在贵公司无指定的银行账户，现本申请人递交银行卡复印件，并授权贵公司将赔付款项划入对应的银行账户，具体如下： 银行 分行 支行/分理处 帐号： 户名： 第四部分：出险原因为意外、身故和疾病全残时适用 1.出险原因： □意外 □疾病 2.出险/住院时间: 年 月 日 时 3.出险地点： 省 市 区/县 4.事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理? □是（请提供) □否 5.事故说明（请简述出险原因及经过）： 第五部分：出险原因为重大疾病时适用 1.疾病诊断： 2.首次确诊日期： 年 月 日 3.医院名称： 4.诊疗经过： 第六部分： 如因本事故向其他保险机构索赔，请告知： 机构名称： 险 种： 索赔项目： 赔付金额： 声 明 及 授 权 1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。 2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。 3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交 给永安财产保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。 4.本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 5.本人清楚明白并同意赔偿款项一经通过银行或第三方支付机构成功划账至本人账号, 即视为本人已收到该笔赔偿款项。 6.领取保险金后，如有其他身故保险金受益人或法定继承人与贵公司发生争议或纠纷的，本申请人无条件全额返还给付予本人的款项予贵公司，一 切法律责任及费用将由本申请人承担，与贵公司无涉。 签名前请再次核对所填资料是否正确无误 申 请 人 签 名 日 期 医疗险理赔申请书 投保单位 保单号码 出险人姓名 性别 □男 □女 年龄 周岁 工作单位 身份证号 联系电话