出前授業申し込み用紙-ksirius.kj.yamagata.doc

出前授業申し込み用紙 NPO法人小さな天文学者の会　殿 以下の企画を申し込みます。　　　 （記入に際しては本用紙3ページ目を参照ください。） ★希望するプログラム ★希望日時/場所 第一希望 　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から 第二希望 　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から 場所 ★申込者 代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　 (団体名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 連絡担当者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 Tel Fax Mail 緊急時連絡先 ★参加人数 年齢?学年構成など 参加者人数 　　　　　　　　　　　　　人 年齢、学年構成など ☆その他の希望 ★実施ができるかできないかの返事をいつまでに欲しいか明記ください。ただし、スタッフの配置や他のイベントとの調整が必要なので２週間以内のお返事は原則として行えませんのでご理解をお願い申し上げます。 　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日までに返事 ★ 費用 どちらかに○をつけてください。 (a) 依頼機関が規則に則り所定の定額を支給することを希望 (b) NPO法人小さな天文学者の会の定める規則に従い費用の請求書を依頼者様にお送りする。 ※ (a)に○を付けられた方はその定額の概要をご記入ください。 （定額概要：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　 申し込み書送り先　fax 023-628-4567 NPO法人小さな天文学者の会 郵送なら　〒９９０－８５６４　 山形市小白川町 1-4-12 山形大学理学部内 NPO法人小さな天文学者の会 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - スタッフ記入欄 受付日 　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 受付者 報告、アナウンスの状況 決定した実施名 日時 　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 世話人 以下の注意書きを参照して申込用紙に必要事項を記入してください。 ※本申し込み用紙は、実施希望日の前１ヶ月、出来れば２ヶ月以上前までにご提出お願い致します。 ※この用紙を提出されても実施できるとは限りません。（天体の位置、人員の配置等の条件の整った場合のみ実施となります。） ※実施ができることがきまりましたらお返事します。後ほど世話人より連絡がありますので、詳しい実施内容をご相談させていただきます。実施内容がきまりましたら、「実施計画書」を相互に交換いたします。 希望するプログラムは以下から選んでください。（詳しい内容はホームページ上の解説をご覧ください。http://astr-www.kj.yamagata-u.ac.jp/shoten/） ?「望遠鏡を作って観る」 ? 4次元宇宙シアター(やまがた天文台にてグループ利用) ? 4次元宇宙シアター(出前上映) ? 星のソムリエによる星空案内ガイドツアー(やまがた天文台にて) ? 星のソムリエによる星空案内ガイドツアー(出前) ? やまがた天文台見学と4次元宇宙シアター ? 星空教室（出前授業?観望会[夜]） ? 宇宙教室（星空や宇宙に関する出前授業[昼間も可]) 上記以外の依頼のときはその内容をお書きくださって結構です。 費用については、依頼者の所属する機関などで規定額があれば、(a)を選んで規定額によりたい 旨をお書き頂き、その金額をお書きください。それ以外（（ｂ）の場合）は以下のようになりま すのであらかじめご了解お願いします。不明な点は遠慮なく上記費用欄にお書きください。遠方 の場合は交通費をお願いする場合があります。 ●「望遠鏡を作ってみる」2500円×人数 （望遠鏡キット代金、消耗品、運営費等込) ●「4次元宇宙シアター」500円(大人) 300円(子ども) ×人数(配布資料、消耗品、運営費として) ● 「星空案内ガイドツアー」 A．非営利団体（学校や子ども会等）が行う事業への派遣 ?案内料：１回２，０００円／１人 ?交通費：開催地等により相談して決定する． ?宿泊費：宿泊を伴う場合は主催者が宿泊費?食費を負担する． ?但し，主催者が経費に関する規定を持つ場合は相談の上，規定に従う． B．営利団体が行う事業への派遣 ?案内料：時給６，０００円／１人 　　　　　案内時間に対して３０分単位で計算． ?交通費：山形大学からの交通費を実費支給． ?宿泊費：宿