正中神经嵌压治疗概念.docVIP

清华大学玉泉医院北京大学积水潭医院 李庆泰 写在课前的话 上肢的五大神经为腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经和尺神经。正中神经主要支配手的屈直、拇指的活动、手指的大部分感觉和活动，在上肢的功能和活动中起到非常重要的作用。所以，正中神经疾病会影响到手的功能，其中正中神经嵌压就是一个重要的正中神经疾病。通过本课程的学习，我们将学会正中神经嵌压的治疗方法。 一、正中神经的解剖 ? 正中神经主要支配拇指、食指、中指和环指的一半。如图为正中神经单一神经支配区的示意图，这个区域是在食指和中指的末节。在鉴别神经损伤时，如果出现食、中指的皮肤感觉障碍，对诊断正中神经损伤有非常重要的意义 正中神经除了有感觉支配功能外，还支配很多肌肉的运动，如图，前臂大量肌肉，如旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、屈指浅肌、屈指深肌、屈拇长肌、旋前方肌等都是由正中神经支配的。正中神经还支配手肌的运动，如外展拇短肌、对掌拇指肌、第1、2蚓状肌等。如果正中神经发生损伤，将严重影响上肢的运动功能。 ? ? ? ? 二、正中神经常见的卡压部位 （一）肱骨髁上骨棘压迫综合征 在肱骨内上髁近侧大约3-5cm处，有时存在异常的骨性的髁上棘，发生率约为1%，由于此突起的大小及位置不同，可分别嵌压正中神经，肱动脉及尺神经。但有此棘者不一定都出现压迫症状。右图为肱骨远端生长的一个骨棘。 1. 临床症状 当压迫神经时（正中或尺神经）最初会引起该神经支配区感觉异常及疼痛。时间久者可导致肌肉麻痹、萎缩，最终产生功能障碍。临床检查可触及此骨棘，X线片可确定诊断。 2. 检查及诊断 肱骨髁上骨棘压迫综合征患者如果发生正中神经受压时，会出现哪些感觉和运动功能障碍？ 病人一般会叙述有神经支配区皮肤感觉异常，过敏或麻木。特别是触碰到某个部位或做某个动作时出现感觉异常。如为正中神经，常是桡侧三个半手指的麻木，少汗，光滑。对比健侧或小指，会更清楚。手的运动检查十分重要，包括观察是否有肌肉萎缩，力量减弱或某些运动功能丧失。 当正中神经被压迫时会出现其所支配的肌肉运动障碍。主要是除尺侧屈腕肌和环、小指屈指深肌之外的屈腕、屈指肌的麻痹。包括屈指浅、深肌，屈拇长肌，大鱼际肌的大部分肌肉以及桡侧三个半手指的感觉丧失。症状将随前臂的屈、伸活动而加重。 3. 治疗 诊断明确，可行骨棘切除，必要时可进行神经血管松解术。 （二）旋前圆肌综合征 在前臂，正中神经经过肱二头肌腱膜后方，从旋前圆肌的肱骨头与尺骨头之间穿过，再通过指浅屈肌腱纤维弓的深面进入前臂。那麽，肱二头肌腱腱膜，旋前圆肌二头之间，以及指浅屈肌腱纤维弓，均可使神经受压，产生症状。如右图所示，掀起的肌肉就是旋前圆肌的肱骨头。 1. 症状及检查 患者的前臂近端屈侧疼痛不适。当肘关节伸展同时前臂旋后，增加旋前圆肌的张力时，可使症状加重。可有屈拇长，屈指浅、深肌力减弱或消失。可见前臂屈侧肌肉及大鱼际肌萎缩，旋前圆肌两头交叉点近端有压疼。但因在压迫点之前就有旋前圆肌的分支发出，故此肌未受累及，前臂的旋前功能一般不受影响。另外，该神经所支配的感觉减退。 前臂旋前试验：受检者坐位,抗阻力旋前前臂,即使旋前圆肌收缩，前臂有疼痛者为阳性,提示正中神经于旋前圆肌下嵌压。 3. 治疗 （1）保守治疗：主要针对发病时间较短的患者，主要通过减轻活动，给予神经营养药物来治疗。 （2）手术治疗：主要通过手术松解受嵌压的神经。手术应将旋前圆肌的交叉部位彻底松解，并探查屈指浅肌腱腱膜处，检查有无卡压。必要时应将神经外膜松解。 （三）骨间掌侧神经嵌压综合征 正中神经再向远端行走，发出掌侧骨间神经，它是正中神经最大的分支，它在肘窝部发出。此神经通过指浅屈肌腱弓的下方进入前臂。支配示、中指的屈指深肌，拇长屈肌及旋前方肌。当屈指浅肌受到压迫、劳损及损伤造成肌肉肿胀可以使神经受压。另外，肌肉的异常纤维带、囊肿等压迫，也可压迫神经产生症状。如图所示，指浅屈肌的纤维比较粗大时，就容易压迫正中神经。 1. 临床表现 主要为前臂屈侧疼痛，劳累时加重，按压屈指浅肌肌腹处有疼痛、酸胀感。特点是逐渐出现示指屈指深和拇长屈肌的麻痹，肌肉萎缩。患手力弱，拿东西捏物不灵活。此种嵌压主要在运动神经，无感觉功能障碍，也无内在肌麻痹的表现。 2. 特殊检查 （1）中指屈曲试验：受检者坐位,抗阻力屈曲中指近侧指间关节,即指浅屈肌收缩,前臂有疼痛者为阳性,提示正中神经嵌压于指浅屈肌腱弓。 （2）Pinchgrip征（捏指试验）；拇指IP,示指DIP过伸者为阳性。拇、示指对指时，由于示指末节及拇指指间关节不能屈曲，而不能作出 “ O ” 的形状。如图所示，由于患者拇指指间关节不能屈曲，食指的远侧指间关节也不能屈曲，所以形成了过伸状态。 3. 治疗 在屈指浅肌腱弓