醫師診斷指南.doc

診斷書 Medical Information Sheet (航空公司用欄) 由醫師填寫 請回答此列所有問題 請以(標示正確選項 此資料必須送到 (航空公司指定辦事處) MEDA 01 旅客(患者)姓名： 年齡： 性別： 男( 女( MEDA 02 醫師 姓名： 地址： 聯絡電話 醫院： 手機： 自宅： MEDA 03 病名及詳細症狀 手術日期 年 月 日 診斷日期 年 月 日 MEDA 04 請醫師研判病患之病況是否適合此次旅程 否( 是( (請詳述 MEDA 05 是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病?否( 是((請詳述 MEDA 06 病患的身體或精神狀況可能會導致其他旅客的困擾或不便否(是((請詳述 MEDA 07 病患能否在必要時坐在豎直椅背之座位上? 否( 是( MEDA 08 病患在機艙內能否照顧自己如用餐、盥洗室使用等是(否((請詳述必要之協助 MEDA 09 如需有人護送，所作之安排是否充分適任? 是( 否((請詳述需要何種護送方式 MEDA 10 是否需要購買長榮航空所提供的氧氣筒? 否(是((請回答右列項目 氧氣流量(L/MIN)： 2L/MIN (4L/MIN( 是否持續使用是(否( MEDA 11 病患是否使用自行提供的可攜帶製氧機? 否( 是((請回答右列項目 電池數量：