伤口的护理精选.ppt

d.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。 e.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。 f.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能” g.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。 (三)局部性因素评估 (1)伤口的大小和深度 (2)伤口感染 (3)伤口结痂、异物和坏死组织 (4)伤口基底过于干燥 (5)伤口基底有过多渗液 (6)伤口表面有血纤维蛋白覆盖 (7)伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫 四、伤口评估的步骤 1. 收集资料 2. 测量伤口 3. 记录伤口的情况 （一）收集资料 a.导致伤口的原因 b.患者的整体情况 c.影响伤口愈合的因素 d.肉眼观察伤口的情况 (二)伤口测量及记录 a.伤口的长、宽、深和坑洞 b.2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 c.3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。 伤口基底部的评估 （三）伤口基底部的评估 a.基底部的颜色 b.肿胀 c.干燥 c.渗液过多 d.基底部结痂、异物 压疮的识别 一、伤口的定义 正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。 二、伤口的分类方法及分类 可根据伤口愈合的时间、伤口组织 的颜色、伤口被细菌污染的程度等有多种分类 （一）以致伤原因分类 1.物理损伤性伤口。 2.电源损伤性伤口 3.辐射线损伤性伤口。 4.化学损伤性伤口。 5.温度损伤性伤口。 6.血管病变损伤性伤口。 （二）以伤口特征分类 1.一伤口愈合时间分类 a.急性伤口:突然形成且愈 合较快的伤口。 b.慢性伤口 ：各种原因 所 致的皮肤组织受伤，其愈合 过程8周。 2、以伤口的颜色分类 a.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织. b.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌. c.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂. d.粉色伤口：有新生的上皮组织覆. e.混合伤口：伤口内混有健康或不健康的腐肉或结痂组织。 3、以皮肤的生理结构分类。 a.表皮伤口：皮肤损失只涉及表皮或深入到部分真皮 没有涉及到皮下脂肪组织。 b.深度伤口：皮肤的损失深入到皮下脂肪组织 、筋膜、肌肉及骨头。 c.同血型伤口：比较深，大多是慢性伤口，所累及的人体组织已腐烂。 4.根据伤口被细菌污染程度分类 a. 清洁伤口：指未受细菌感染的伤口，多指无菌手术切口，缝合后，一般能I期愈合。 b.污染伤口：指开放性损伤的创口内，沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。 c.感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长，伤口内已有细菌繁殖，引起感染和化脓，包括缝合后继发感染的伤口，外观有腐败炎性分泌物。若及时处理，促进伤口肉芽生长后愈合，属于‖期愈合。 三.伤口的评估 （一）伤口评估的目的 伤口评估是最佳伤口处理方案的起始步骤，只有定期对伤口伤口状况做系统、准确的观察、测量、记录、回顾及反思，才能保障伤口处理科学、准确的实施。 1. 提供伤口现状资料 2. 评估和制定伤口治疗和护理计划 3. 以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通 4. 预计可能需要的治疗时间和成本 完整的伤口评估 1. 个人因素 2. 全身性因素 3. 局部性因素 （一）个人因素 a.营养的评估 b.疼痛的评估 c. 心理、生理、社会等的评估 （二）全身性因素评估 a. 年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。 b.营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。 c. 组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。