室速的诊断与鉴别诊断精选.ppt

室速的诊断与鉴别诊断 郑州大学第一附属医院 黄振文 一. 室速诊断要点 心电图基本特征 ①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间≥0.12s) ②频率150~200次/min, 心室律可略不齐 ③突然发作、突然中止 节律(R-R间期) ①室速R-R略不齐, 但相差常40ms ②而室上速R-R绝对规整,相差10ms ③如R-R绝对不规则, 可能为房颤伴旁 路前传、房颤伴差传或多形性室速 QRS初始向量 ①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速； ②若相同，则可能室上速伴差传。 QRS波形态 ①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速 ②QRS波呈LBBB型, 若Vl中R波宽 大(30ms), V6呈qR或QR: 室速 ③ aVR出现起始R波: 室速 QRS波宽度 ①呈RBBB型者QRS波140ms, 呈LBBB型者QRS波160ms, 高度提示室速。 ②起源点接近室间隔可低于上述标准 心电轴 ①电轴–90o~±180o(“无人区”): 室速 ②RBBB型时电轴在– 90o~–60o， LBBB型时电轴在+120o~±180o: 室速 ③电轴正常, 室上速可能性大 房室分离 房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见 胸前导联QRS波同向性 ① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传 应结合平时ECG判断 VT ? Brugada四步诊断法 所有胸导均无RS波形: 室速；否则 胸导RS型, RS＞100ms, 确诊VT, 否则 有房室分离: 室速；否则 Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传 Andras四步诊断法 有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电 压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。 二. 室速的鉴别诊断 ＊束支传导阻滞 室 ＊室内差异传导 室 上 ＊预激旁道前传 速 ＊高血钾 速 ＊药物影响 预激综合征合并房颤→室颤 三. 特殊类型室速 特发性室速 尖端扭转型室速 Brugada综合征 双向性室速 特发性室速 尖端扭转型室速 尖端扭转型室速(Torsade de Points) 尖端扭转型室速(Torsade de Points) 多形性室速(PMVT)/扭转型室速? 根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期 延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或 LQTS者，则为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT 病例1 男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90- 100次/分, BP 100/60mmHg。血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮 无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。 病例1 发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断: 多形性室速 病例1 处理: 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d 静脉加口服β受体阻滞剂 补钾补镁, 保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制 病例2 女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下: 获得性长QT综合征 病例2 本例患者符合Tdp特点 考虑获得性LQT 停用引起QT延长药物－克林霉素 经过补钾补镁, 静滴异丙肾缓解 Brugada综合征 双向性室速 双向性室速Bidirectional Ventricular Tachycardia 由洋地黄中毒引起 　　　　　　　－－按洋地黄中毒处理 严重器质心脏病（扩心、冠心） 　　　　　　　－－低钾？补钾 心源性 心律失常(完全心脏阻滞，