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展 望 未 来 三维超声引导穿刺技术 T E E 经食道超声心动图 CHEN WANG M.D. wangchen1791@163.com * * * * * * * * 在操作中应作纵、横相互垂直切面，并侧动探头，改变声束方向，从不同角度观察对比，可以鉴别。 * * 文艺复兴时期，有一位思想家曾说过。。。。。翻译成中文的意思就是，盲人国里，独眼称王。超声给我们传统的盲穿法带来了一只宝贵的眼睛。 * * 回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。 声阻抗相差甚大的两种组织（即介质），相邻构成的界面，反射率大，几乎可把超声的能量全部反射回来。 界面两侧介质的声阻抗相差0.1%，即有超声反射，所以在病理状态下，超声检查是一种极为灵敏的诊断方法。 声像图分析 均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声，声像图上出现无回声的区域，认为是液性区（无回声）。 声像图分析 声像图分析 人体组织超声回声强度分级，分为以下五个等级： 强回声 强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺（胸膜-肺界面）、骨骼 表面等； 高回声 高回声与强回声不同，不伴有声影，见于肝脾等脏器的包膜等； 等回声 中等水平回声见于肝、脾实质等； 低回声 典型的低回声见于皮下脂肪组织； 无回声 典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水（漏出液）等纯液性物质。 声像图分析 神经及周围结构的回声表现 组 织 超 声 成 像 静 脉 无回声（黑色），有压缩性改变 动 脉 无回声（黑色），呈波动性改变 脂 肪 低回声（黑色）， 筋 膜 高回声（白色）， 肌 肉 低回声及高回声条带（黑色及白色） 肌 腱 高回声（白色） 神 经 低回声（黑色） 神经内、外膜 高回声（白色） 局麻药 无回声（黑色） 一、平面内技术 二、平面外技术 超声引导穿刺技术 平面内技术 (in-plane) 平面外技术 (out-of-plane) 肌间沟臂丛神经阻滞 串珠状 锁骨上臂丛神经阻滞 在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。 神经变异 组织结构 如：脂肪、水分含量的差异 图像分辨不清的原因 锁骨上臂丛图像 是指由成像系统或其它原因造成的图像畸变或相对真实解剖结构的差异，亦称假象。 伪像的存在是普遍的、绝对的，而理想的图像是相对的。 超声图像的畸变和伪像主要反映在两方面：形状及位置的失真；亮度的失真。 伪像 (artifact) 伪像分类 混响：(1)多次反射或多重回声；(2)振铃状伪像或余 振伪像；(3)镜像伪差 旁瓣伪像 后方回声增强 声影 侧壁声影或边缘声影 回声失落或边缘回声失落 绕射效应伪像 部分容积效应伪像 此外，还有多途径反射伪差、声速失真和测距误差、折射性扭曲失真、掩盖性失视、增益调节不当以及其它伪像等等。 肝左叶纵断面图 示囊肿后方回声增强 胆囊纵断面图 示胆囊结石后方声影 又称切片厚度伪像，因声束宽度引起，也就是超声断层图的切片厚度较宽，把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图上。 部分容积效应 部分容积效应 误区 超声引导穿刺时，可将位于靶目标边缘的穿刺针显示为已进入靶内的假像。同一“切面”图像上所显示的内容并非真正位于同一“平面”上，而是某一厚度“切片”上的内容。 理想的穿刺针为： 很好的可视性，尤其是其针尖； 在多种角度下均具有很好的可视性； 适合于不同组织； 不产生伪影； 与周围组织可以很好鉴别。 穿刺针的选择 由于超声技术的应用，我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点，因此在每一次的穿刺过程中，实际穿刺点总是不同。 进针位置 的选择 进针方向 股动脉 股静脉 股神经 操作误区： 只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点， 对准穿就一切 OK ？ 多数人认为针尖在神经束膜外进行注射是安全有效的，反之，刺入神经束膜内则存在危险。目前也有报导即使针尖刺入到神经束膜内也是安全的，但其存在争议。事实上，即使在超声引导下可清晰辨认神经结构时也可能人为的将穿刺针刺入到神经束膜内。 注药部位选择的误区 最近的研究结果发现较过去低很多的药物剂量仍然可以在神经阻滞中取得满意效果。 在超声引导下尺神经阻滞时仅需要不到 1 ml的局麻药。通过分析用药剂量和尺神经横截面积的关系发现：0.11 ml/mm2，成人约需要 0.7 ml。但这种技术仅用于单根神经的阻滞。 同样在坐骨神经阻滞中也发现其 ED99 为 0.10 ml/mm2，其阻滞约需要5.7 ml的局部麻醉药。 局麻药的有效剂量 在对