第5章人身保险讲解.ppt

人类曾经为了追求财富可以抛弃一切，但当人们开始比较财富与健康时，理智的人都会选择健康。健康的体魄是人们从事一切活动的基础，没有了健康就没有了生活的乐趣，也就丧失了创造新财富的一切机会。但是在现实生活中，没有人可以实现对所有疾病的终身免疫，也就是说每个人都面临疾病的危险；同样也没有人可以保证不会被疾病或者意外事故夺去自身健康且健全的身体，尤其是在患病时、或妇女生育时。而一旦发生疾病就需要治疗，需要花费一定的医疗费用，这笔费用对每个人都可能是一种相当严重的经济负担；更为不幸的是，疾病或遭受意外伤害致残还可能会导致人们工作能力的完全或部分丧失，劳动收入也将因此减少。而保险正好提供了这样一个将这些不确定的费用支出或收入损失转变为日常一笔小金额的稳定开支（即保险费）的机制，这也就是健康保险。 第三节 健康保险 一、健康保险的含义 健康保险也称疾病保险，是指被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所致残疾或死亡时因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负责给付保险金的一种保险。 二、健康保险的构成要件 健康保险所承保的疾病风险应符合以下的构成要件： （一）由于非明显的外来原因造成的 （二）由于非先天的原因造成 （三）由于非长存的原因造成的 三、健康保险的特征 （一）承保标准严格性 健康保险的承保条件一般比较严格，对疾病产生的因素，需要相当严格的审查，一般是根据被保险人的病历来判断。另外，为防止已经患有疾病的被保险人投保，保单中常规定一个观察期，观察期多为半年，被保险人在观察期内因疾病支出医疗费用或收入损失，保险人不负责任。 （二）给付金额的特殊性 健康保险既有对患病给付一定保险金的险种，也有对医疗费用和收入损失的补偿的险种，其给付金额往往是按照实际发生的费用或收入损失而定。 （三）保单续效方式灵活性 健康保险条款都注明保单在什么条件下失效，在什么条件下可自动续保。其方式可归纳为以下几类： 1．可任意取消保险单 2．有条件可取消保险单 3．有条件续保保险单 4．保证性可续保保险单 5．不可取消保险单 四、健康保险的特殊条款 （一）免赔额条款 （三）比例给付条款 （四）给付限额条款 （二）等待期或观察期条款 对于健康保险，特别是其中的医疗费用保险，为了避免保险人在处理赔款时费用过大，通常健康保险单通过规定以下三种条款，达到被保险人和保险人费用共担的目的。 （一）免赔额条款 规定保险人只负责超过免赔额的部分。 （二）比例给付条款 多数健康保险合同中，对超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法 。 （三）给付限额条款 在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担 。 （一）医疗保险 1、普通医疗保险 普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。 2、住院保险 住院保险的项目主要是每天医疗房间的费用，住院期间的诊断费、手术费、药费和医院设备使用费。 3、手术保险 手术保险提供因病人做手术而发生的费用，一般负担全部手术费用，而不由被保险人比例分担。 五、健康保险的种类 （二）疾病保险 1.疾病保险的特点 疾病保险一般情况下具有如下几个基本特点： （1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。 （2）疾病保险条款一般都规定了一个观察期，被保险人在观察期内因疾病而支出的医疗费用及收入损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。 （3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。 （4）保险期限较长。 （5）保费交付方式灵活多样，且设有宽限期。 2.特种疾病保险 某些特殊的疾病往往给病人带来灾难性的费用支付，例如癌症、血液病、肾衰竭及心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生大范围的医疗费用支出。通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。特种疾病保险的给付方式一般采取一经确诊立即一次性支付保险金额，由于其发病概率较低，一般规定较低的甚至没有免赔额和比例分担。 3.疾病保险的责任免除 (1)订立保险合同时已患有的疾病； (2)被保险人因自杀、自残导致的疾病； (3)核辐射所致疾病； (4)因酗酒及擅自用麻醉剂吸毒所致疾病； (5)因不法行为或严重违反安全规则所致疾病； (6)艾滋病。 （三）残疾收入补偿保险 残疾收入补偿保险是提供被保险人因疾病所致残疾后不能继续正常工作时所发生的收入损失的补偿保险。 1、残疾的定义 2、残疾收入补偿保险金的给付 给付方式：一般是按月或按周进行补偿。 给付期限：给付期限可以是短期或长期的。 推迟期：一般保单规定在残疾后的开始一段时间称为推迟期，在这期间不给付任何补偿。 给付金额：在完全残疾下，残疾给付