互联网药品交易服务企业审批（第三方平台除外）》（换证.doc

附件3 《互联网药品交易服务企业审批（第三方平台 除外）》换证告知承诺申请材料目录 一《互联网药品交易服务资格证书换证申请表》（国家总局网站在线填写并打印一式三份）（见附件一） 二《互联网药品交易服务资格证书》（正、副本） 三、企业《营业执照》复印件 四、药品医疗器械生产经营许可证（或备案凭证）复印件： 1、申请通过自身网站与本企业成员之外的其他企业进行互联网药品交易的企业必须提供《药品生产许可证》或《医疗器械生产许可证》或《第一类医疗器械生产备案表》或《药品经营许可证（批发）》或《医疗器械经营许可证（经营方式含批发）》或《第二类医疗器械经营备案凭证（经营方式含批发）》复印件； 2、申请向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业必须提供《药品经营许可证（零售连锁）》或《医疗器械经营企业许可证（零售连锁）》复印件； 五申请向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业，如其提供的《药品经营许可证（零售连锁）》上的仓库地址一栏为委托配送的，还应当提供与受委托的药品批发企业签订的关于网上销售药品储存发货配送的相关协议；如为自有配送中心的，明确其中用于网上药品发货配送的区域，并用图纸说明 六、组织机构图（见附件二）和人员花名册（见附件三） 七、专业人员相关证明： 1、数据管理部门：50％以上的数据管理人员须提供具有国家承认的药学专业本科以上学历证明，药品零售连锁企业中20％以上的数据管理人员还需提供执业药师（含执业中药师）资格证书； 2、药品零售连锁企业提供2名以上在线购药咨询的执业药师的注册证书（须注册到药品零售连锁企业总部）； 八、用于网上经营药品储存、发货的场地基本情况、设施设备说明 九、网上交易自查报告（见附件四） 十、申请人委托代理人办理行政许可申请的，应当向代理人出具有明确委托权限的授权委托书，代理人应当向受理窗口提交委托书（见附件五） 十一、《互联网药品交易服务企业审批（第三方平台除外）》（换证）告知承诺书（见附件六） 附件 互联网药品交易服务资格证书编号： 互联网药品交易服务资格证书换证申请表 申请单位名称（盖章） 申请网站名称 申请交易服务范围 申 请 日 期 年 月 日 受理机关 审核机关 国家食品药品监督管理局制 申请互联网药品交易服务单位名称 申请互联网药品交易服务网站名称 原互联网药品交易服务 资格证书编号 互联网药品交易服务的范围 申请互联网药品交易服务单位地址（详细填写） 申请互联网药品交易服务企业法定代表人 邮编 电话（区号） 传真 E-mail 网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 网站其他服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 姓名 联系电话 传真 E-mail 网站负责人 单位联系人 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律法规和药品知识的熟悉程度 □熟悉 □一般 □熟悉 □一般 □熟悉 □一般 申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称 申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资的单位地址（详细填写） 邮编 电话（区号） 传真 E-mail 网 站 栏 目 和 主 要 内 容 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 意 见 （受理意见） （加盖公章） 年 月 日 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 意 见 （审核意见） （加盖公章） 年 月 日 填表人： 填报日期： 注：该表格应登录国家食品药品监管局网站（）互联网药品信息服务在线申请栏目（1/apply/jsp/idts/Default.jsp），选择“互联网药品交易服务换证申请”窗口，在线填写提交并在线打印一式三份 附