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第４号様式（第１５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 課長 係長 係員 実　施　計　画　書 練馬区教育委員会　あて 練馬区子供家庭教育推進事業実施要綱に基づき、ねりまイクメン講座を計画しましたので、下記のとおり届出します。 記 １　実施団体　　　　　　　　　　　　　　　　　※消えるボールペン?修正液不可?訂正の場合は二重線の上に訂正印 団　体　名 　 承認番号 　 担　当　者 [住所]　〒 ????? 電話　　　　　　(　 　　) 携帯電話　　　 （　　　　） FAX　　 　 　　(　 　　) Eメール [氏名] ２　実施内容 タイトル(20字以内) 講師（指導者） 　　　　　　　 （肩書　　　　　　　　　　　　　　） スタッフ数および氏名 　　　　　名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　） 定員?対象 [定員]　　　　　名 ? 組　[対象] 日　　時 年　　　月　　　日（　　）　　　　：　　　～　　　： 会　　場 　　　　　　　　　　　　　　　　　［　　階］（部屋名　　　　　　　　　　） 参　加　費 1人 ? １組　　　　　円（内訳　　　　　　　　　　　　　　　 　　） 持　ち　物 保育室 　　　　　　　　　　□　あり　　?　　□　なし 保育室申込先　　　　　　　　　　　　 申込期限　 月 　日～ 月 日まで　　　　　　　　　　　　 定員　　　　　名　　保育料　　　　　円（内訳　　　　　　　　　　 　　） 保育室の設置場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 申込方法 申込?問合せ先 ※原則事前申込 ※講座の申込?問合せ先の 氏名?電話番号は必ず記入 □　事前申込　　?　□　当日会場受付 　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （区報と情報誌に掲載されます）　 電話　　　　　　　　　　　　（　　時～　　時）（区報と情報誌に掲載されます） FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （情報誌に掲載されます） Eメール　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （情報誌と区ＨＰに掲載されます） 区報掲載 　　　□　希望する（　　　月　　　日号）　?　　□　希望しない チラシで周知する講座の申込期限： 　月 　日～ 　月　 日（情報誌と区HPに掲載されます) 区報校正連絡先 ※区報掲載を希望する場合 のみ記入 [氏　名] 　　　　　　　　　　　　　　　※校正日前日夕方～当日午前に連絡がつくようにして下さい [FAX]　　　　（ 　 ） [電話]　　　　（ ）  保険の加入 □　加入しない　?　□　加入する（　講座参加者　?　保育室利用児　?　両方　） 加入予定の保険会社?保険名 チラシ配布先 　 ※区報掲載なしの場合はチラシでの周知が必要 ※チラシ原本は配布希望日の２週間前までに提出 ※団体引取分で郵送を選択した場合は、返信用の切手(金額は運営のしおりを参照)が必要 配布希望日：　 月 　日（　） 配布先区立施設名(Ａ４サイズ) □色紙(配布数100枚まで)　?　□白(配布数200枚まで) ※学校?園へ配布しない場合は色紙200枚、白紙400枚まで可 ①　　　　　　　　　　　（　　　　　枚） ②　　　　　　　　　　　（　　　　　枚） ③　　　　　　　　　　　（　　　　　枚） ④　　　　　　　　　　　（　　　　　枚） ⑤　　　　　　　　　　　（　　　　　枚） ⑥　　　　　　　　　　　（　　　　　枚） 団体引取分（ 枚）(窓口(　月　日受取)? 郵送 ?交換便) ※郵送の場合、宛先を書いた封筒と切手の提出が必要 配布先学校?園名（Ａ5サイズ3校まで） ①練馬区立 （配布学年　　　　　 　） ②練馬区立 （配布学年　　　　　 　） ③練馬区立 （配布学年　　　　　 　） 内　　　容 ※当日の講座内容の他、実施目的などを具体的に記入 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 行　程　表