医院常规监测规范.doc

医院常规监测规范 监 测 项 目 采 样 方 法 监测时间与监测地点 压力蒸汽灭菌生物监测 参考《09消毒供应中心行业卫生标准》附录A 每周监测一次。植入物每锅监测一次。每年CDC检测一次。 内镜灭菌机 每月进行消毒灭菌效果监测。 紫外线强度监测 紫外线灯及空气消毒机。距离1m处测定。 每年6月、12月份任何一天，感控科集中监测，科室积极配合。未按时监测的科室，紫外线强度仪到医院感染管理科取。 空气监测 采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前； 采样高度：与地面垂直高度80-150㎝； 布点方法：室内面积≤30㎡，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积＞30㎡，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均墙1m。 采样方法：用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。 ⑴手术室、产房、新生儿室、介入导管室、供应室、口腔科、透析室、ICU室、CCU每月监测一次，并于当月25号前向感控科上报。 ⑵其它科室每季度监测一次，并于3月、6月、9月、12月25日前向感控科上报结果。 ⑶当怀疑医院感染与环境有关，随时监测； ⑷医院感染专职人员每季度随机抽查监测。 〔5〕每年度市区CDC到我院监测一次。 物体表面监测 采样时间：消毒处理后4h内进行采样； 采样面积：被采表面＜100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100 cm2。 采样方法：用5×5 cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉试子放入装10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。 ⑴手术室、产房、新生儿室、介入导管室、供应室、口腔科、透析室、ICU室、CCU每月监测一次，并于当月25号前向感控科上报。 ⑵其它科室每季度监测一次，并于3月、6月、9月、12月25日前向感控科上报结果。 ⑶当怀疑医院感染与物品有关，随时监测； ⑷医院感染专职人员每季度随机抽查监测。 〔5〕每年度市区CDC到我院监测一次。 医务人员手卫生监测 采样时间：在接触病人，从事医疗活动前进行； 采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30 cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。 ⑴手术室、产房、新生儿室、介入导管室、供应室、口腔科、透析室、ICU室、CCU每月监测一次，并于当月25号前向感控科上报。⑵其它科室每季度监测一次，并于3月、6月、9月、12月25日前向感控科上报结果。 ⑶当怀疑医院感染与物品有关，随时监测； ⑷医院感染专职人员每季度随机抽查监测。 〔5〕每年度市区CDC到我院监测一次。 使用中消毒剂与无菌器械保存液及无菌物品监测 采样时间：使用中的消毒剂与无菌器械保存液； 采样方法：在无菌条件下，用无菌吸管（无菌注射器）吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混均送检。 ⑴使用中的无菌器械保存液、无菌物品每月监测一次（限于有灭菌设备的科室：供应室、手术室、口腔科），并于当月25号前向感控科上报。 ⑵使用中的消毒剂每季度监测一次，并于3月、6月、9月、12月，每月25日前向感控科上报结果。 ⑶当怀疑医院感染与消毒剂有关，随时监测； ⑷医院感染专职人员每季度随机抽查监测。 〔5〕每年度市区CDC到我院监测一次。 感染病例监测 科室医生24小时内上报，感控专职人员下科室核实是否可以诊断，检查指导干预措施的执行，并向主管医师，科主任护士长下发《医院感染预防控制意见书》，双方签字，随访患者转归。 每例医院感染病例进行干预 抗生素使用监测 每月随机抽查现运行病例，10-20份，检查抗生素使用率，检查预防用药，治疗用药，治疗加预防用药的例数，感染病例病原学送检情况进行统计分析，以及围术期用药情况，并通过目标责任制考核通报，向全院通报。 门诊百张处方抗生素使用情况。 每月1次，查各科室现运行病例，通报检查结果，并在全面质量考核中扣分或者加分。 每月随机抽查一天的门诊处方。 多重耐药菌监测 微生物室发现多重耐药菌，立即电话报告感控科及临床科室，专职人员到检验科填写《多重耐药菌上报、处置表》，到患者所在科室下发《医院感染预防控制意见书》，按照《多重耐药菌处理流程》，检查科室执行情况，跟踪落实。 每例多重耐药菌感染患者进行干预。（包括社区感染和医院感染患者） 医院感染现患率调查 每年一次。感控科组织，医务科、质控科、护理部、药学部参与，抽调临床一线医师8-10名。分组进行。 选择某一日，按照《医院感染现患率调查计划书》执行，一日时