各医疗机构传染病疫情管理调查表.doc

镇江市医疗机构传染病疫情管理调查表名称法人(负责人) 地址 电话床位数医疗机构级别 三级□ 二级□ 专科200年度门诊总人数(次)2008年度住院总人数(次) 2008年1月1日至2008年月门诊总人数(次) 2008年1月1日至2008年月住院总人数(次) 2008年1月1日至2008年月报告法定传染病例数一、疫情报告管理制度1.预防保健机构(科,室) 有□ 无□2.专人负责疫情报告工作 有□ 人 无□3.疫情报告制度3. 1工作总结(查2008年) 有□ 无□3. 2传染病报告制度 有□ 无□ 3. 3传染病报告登记制度 有□ 无□ 3. 4疫情报告培训记录 有□ 无□3. 5传染病报告登记记录 有□ 无□3. 6门诊日志记录 有□ 无□3. 7违反规定处理情况 有□ 无□若有,处理事由处理结果 传染病网络报告情况1.是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报 是□ 否□2.网络直报上网方式 宽带上网□ 拨号上网□3.网络直报系统是否畅通(开机检查) 是□ 否□4.网络直报是否专机专用 是□ 否□5.网络直报开机到登陆时间 分钟6.2008年1月1日至2008年月是否有因计算机故障不能进行网络直报是□ 否□ 若有,停止网络直报的时间天7.网络直报计算机维护的部门是 CDC□ 本机构□ 其他8.无网络直报时传染病疫情报告的方式为: 三、报告传染病疫情情况1.门诊报告传染病疫情情况各科室对2008年1月1日至2008年月间接诊法定传染病病例(或疑似)病例与本院报告登记记录进行复核1.1 内科门诊人次数 法定传染病病例与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例与本院登记记录复核 例1.2 儿科门诊人次数 法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例1.3 医院感染科核查门诊人次数 法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例1.4 皮肤性病科门诊人次数 法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例2.从下述各科室每科至少抽取5例法定传染病(或疑似)病例(若不足5例按实际情况抽取)与所属CDC复核(抽取病例按患者姓名(病种)格式填写)3.传染病报告登记本 有□ 无□3.1 门诊内科查出法定传染病(疑似)病例登记符合 例 缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例 不符合 例3.2 门诊儿科查出法定传染病(疑似)病例登记符合 例 缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合例 不符合 例3.3 医院感染科查出法定传染病(疑似)病例 登记符合 例 缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例 不符合 例3.4 门诊皮肤科查出法定传染病(疑似)病例登记符合 例 缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例 不符合 例 3.6网络直报核实中未能查实病例 原因: .3.7传染病报告登记项目完整情况(查登记记录) 完整□ 缺 例缺项为:姓名□ 性别□ 年龄□ 发病时间□ 初诊时间□ 地址□ 确诊时间□ 报告时间□ 报告人□3.8 疾病预防控制中心是否进行了技术指导 是□ 否□200年进行了技术指导 次.医疗机构对传染病疫情管理的工作的建议(可另附纸): 陪检单位人员: 年 月 日监督员: 年 月 日医疗机构(含乡镇卫生院)传染病疫情管理调查表 机构名称 法人(负责人) 地址 电话医疗机构级别 一级□床位数2008年度门诊总人数(次) 2008年度住院总人数(次) 2008年1月至2008年月间门诊总人数(次) 2008年1月至2008年月间住院总人数(次) 2008年1月1日至2008年月报告法定传染病例数疫报告管理情况预防保健机构(科,室) 有□ 无□专人负责疫情报告工作 有□ 人 无□疫情报告制度 工作总结(查2008年) 有□ 无□ 2传染病报告制度 有□ 无□ 3传染病报告登记制度 有□ 无□4疫情报告培训记录 有□ 无□ 5传染病报告登记记录 有□ 无□6门诊日志记录 有□ 无□7违反规定处理情况 有□ 无□ 若有,处理事由处理结果三、传染病网络报告情况1.是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报 是□ 否□2.网络直报上网方式 宽带上网□ 拨号上网□3.网络直报系统是否畅通(开机检查) 是□ 否□4.网络直报是否专机专用 是□ 否□5.网络直报开机到登陆时间分钟6.2008年1月1日至2008年月是否有因计算机故障不能进行网络直报 是□ 否□ 如有,停止网络直报的时间7.网络直报计算机维护的部门是 CDC□ 本机构□ 其