(様式第14号)産業廃棄物処分業許可申請書.doc

様式第八号（第十条の四関係） （第１面） 産業廃棄物処分業許可申請書 平成　　年　　月　　日 　群馬県知事　　あて 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　ふ　り　が　な 　　　　　　　　　　　　　　　　　住 　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　ふ　り　が　な 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　 　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号□□□－□□□□ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第６項の規定により、産業廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（処分の方法ごとに区分して取り扱う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合はその旨を含む）を記載すること。） 事務所及び事業場の所在地 事務所 　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－ 事業場 　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－ 事業の用に供するすべての施設（施設ごとに種類、設置場所、設置年月日、処理能力、許可年月日及び許可番号（産業廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合に限る。）を記載すること。） 保管を行う場合には、保管を行うすべての場所の所在地、面積、保管する産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合はその旨を含む）、処分等のための保管上限及び積み上げることができる高さ 事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要 ※　事務処理欄 （日本工業規格　Ａ列４番） 様式第八号　　　　　　　　　　　　 （第２面） 既に処理業の許可（他の都道府県のものを含む。）を有している場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 都道府県?市名 許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 申請者（個人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　所 （法人である場合） （ふ　り　が　な） 名　　　　　　　称 住　　　　　　　　　　所 法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　所 （法人である場合） （ふ　り　が　な） 名　　　　　　　称 住　　　　　　　　　　所 役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　所 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　所 様式第八号 （第３面） 発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき） 発行済株式 の総数 　　　　　　　　　　　　　株 出 資 の 額 　　　　　　　　　円 （ふりがな） 氏名又は名称 生年月日 保有する株式の数　 又は出資の金額 本　　　　　　　　　籍 割　　　　　　合 住　　　　　　　　　所 令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 本　　　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　　　所 備考 １　※欄は記入しないこと。 ２　「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないとき