案20x線設置届.doc

第20号様式（第17条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４縦長型） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　神奈川県厚木保健福祉事務所長　殿 管理者　住所 氏名　　　　　　　　　　　　 電話　（　　　）　　　－ 次のとおりエックス線装置を設置したので、届け出ます。 区　　　分 新規?更新?移設?その他（　　　　　　　　） 病　院 ? 診療所 名　称 病床 有（　　　　床）?無 所在地 電話　(　　　　)　　　　－ エックス線装置 製作者名 型　　式 台　　数 エックス線高電圧発生装置の定格出力 連 続 　　　　　　　ｋＶ　　　　　　　　ｍＡ 短時間 　　　　　　　ｋＶ　　　　　　　　ｍＡ　　　ｓｅｃ 蓄放式 　　　　　　　ｋＶ　　　　　　　　μＦ 管球の型式及び数 用　　途 透視?断層撮影?ＣＴ?乳房撮影?位置決定用? 直接撮影?間接撮影?歯科用（一般?全がく?　　　　　　　　　） ?その他（　　　　　 　　　　　　　　　） 使用診療室名 エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 別紙のとおり エックス線診療に従事する医師、 歯科医師、診療放射線技師及び 診療エックス線技師 氏 名 生年月日 職 種 エックス線診療に関する経歴及び免許番号  別紙（表） エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 エックス線管焦点から１メートルの距離における利用線すい以外のエックス線の空気カーマ率 ｍＧｙ／時 管球の総ろ過 ｍｍＡｌ当量 コンデンサ式の場合、エックス線高電圧の充電の状態における照射時以外の接触可能表面から５センチメートルの距離におけるエックス線の空気カーマ率 ｍＧｙ／時 透　視　用　装　置 透視中の患者の入射面の利用線すいの中心における空気カーマ率 ｍＧｙ／分 透視時間の積算及び警告ができるタイマー 有　　　?　　　無 エックス線管焦点皮膚間距離制御装置 有　　　?　　　無 蛍光板（Ｉ?Ｉ）の有効面積外照射防止装置 有　　　?　　　無 利用線すい中の蛍光板（Ｉ?Ｉ）等の受像器を通過後の接触可能表面から10センチメートルの距離におけるエックス線の空気カーマ率 μＧｙ／時 透視時の最大照射野を3.0センチメートル超える部分の接触可能表面から10センチメートルの距離におけるエックス線の空気カーマ率 μＧｙ／時 蛍光板（Ｉ?Ｉ）の枠及び被照射体の周囲の利用線すい以外のエックス線遮へい装置 有　　　?　　　無 歯科用以外の 直接撮影用装置 フィルム取り枠外の照射防止装置 有　　　?　　　無 焦点皮膚間距離 　　　　　　ｃｍ以上 胸部集検用間接 撮影用装置 　蛍光板（Ｉ?Ｉ）の有効面積外照射防止装置 有　　　?　　　無 受像器の1次防護遮へい体による装置の接触可能表面から10センチメートルの距離におけるエックス線の空気カーマ μＧｙ／ばく射 被照射体の周囲に箱状の遮へい体を設けた場合のその遮へい体の接触可能表面から10センチメートルの距離におけるエックス線の空気カーマ μＧｙ／ばく射 移動用装置 　使用中の表示 有　　　?　　　無 　立入り制限措置 有　　　?　　　無 　撮影時の防護措置 有　　　?　　　無 　装置の保管場所?方法 歯科用装置 　照射野（皮膚面） 直径　cm、 cm×　 cm 　焦点皮膚間距離 ｃｍ 治療用装置 エックス線装置の接触可能表面から５センチメートルの距離における利用線すい以外の空気カーマ率 ｍＧｙ／時 定格管電圧が50キロボルトを超える装置のエックス線管焦点から１メートルの距離における利用線すい以外の空気カーマ率 ｍＧｙ／時 ろ過板が引き抜かれたときエックス線の発生を遮断するインターロック 有　　　?　　　無 （裏） エックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備の概要 　主要構造部等の構造 　耐火構造?不燃材料?その他（　　　　　　　　　） 診療室の防護物 区　　分 　　　　構造?材料及び厚さ（ｃｍ） 天　　井 周囲の画壁等 監視用窓 出入口の扉 　その他の開口部 有（用途　　　　　　　　　）?無 　床 有　　　?　　　無 　操作室 有?無（理由　　　　　　　　　　　　　　　　） 　診療