小议健康保险急诊费用分担的影响(共7019字).docVIP

小议健康保险急诊费用分担的影响(共7019字) 目前尚无有关针对费用分担对急诊服务利用的系统评价。本文系统地描述和分析了不同健康保险计划中费用分担对参保者急诊服务利用的直接影响以及药品费用分担对参保者急诊服务利用的间接影响，以期为卫生决策提供最佳证据。 资料与方法 1纳入标准 纳入医疗保险中急诊费用分担及药品费用分担对参保者急诊服务利用影响的研究。医疗保险费用分担是指医疗保险费用由被保险人和保险人共同负担，包括起付线、比例共付保险、定额共付保险和最高自付限额等。药品费用分担是指保险人和被保险人按照一定比例分担药品费用；急诊费用分担是指保险人和被保险人按照一定比例分担急诊费用。费用分担引起的不良事件指因费用分担引入或增加而导致的急诊、住院等服务利用增加。急诊服务利用指发生在医院急诊部门的治疗或抢救活动。纳入的文献类型包括除观点性文献、信件、新闻、评论、社论、文献汇编、方法学研究等类型之外的所有研究。纳入研究的结果包括费用分担变化（增加、减少或组间比较）直接引起的参保者急诊利用变化，以及因药品费用分担变化引起药物利用变化而间接导致的参保者急诊利用变化。 2检索策略 计算机检索heCochranceLibrary、Scopus、PubMed、EMbase、WebofScience、Popline、Econlit、IDEAS、Proquest、WHO-Publications等循证类、卫生类、经济类和社会类等18个数据库及相关灰色文献数据库SIGLE和NTIS，收集发表和未发表的有关急诊费用分担及药品费用分担对参保者急诊服务利用影响的文献。同时利用Google搜索引擎来避免遗漏。数据库和网站资源的检索时间为2011年6月21日至9月19日。PubMed检索策略综合使用MeSH词和自由词，检索词包括“费用分担、卫生服务利用、经济负担”等相关词。根据其他数据库的受控主题词，将PubMed的检索策略转化到各数据库。缺少高级检索功能的数据库或网站，则仅采用自由词检索。以PubMed为例，具体检索策略见表1。 3文献筛选 由2位研究者根据纳入标准独立筛选文献并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三人裁定。筛选操作和录入均采用EndNote软件。 4资料提取 由2位作者独立提取资料并交叉核对。提取内容包括：①文献基本信息，包括文题、作者、发表期刊、研究时间和地点等；②保险计划基本信息，包括计划及其分类、实施地点和目标人群等；③费用分担信息，包括费用分担的类型、比例、目标人群、服务项目和变化情况等；④结果信息，包括急诊卫生服务利用的变化及健康状况的改变等。 5统计分析 对医疗保险计划中的费用分担情况及其所引起的急诊利用和健康状况变化情况等行描述性分析，并根据费用分担的不同类型、变化方式、不同目标人群等多种亚组，多角度分析费用分担对急诊利用的影响。 结果 初检出8059条记录，经逐层筛选后，最终纳入22篇文献[17,21-23,25-42]。文献筛选流程及结果见图1。 1纳入文献的一般情况 本系统评价共纳入22篇文献，研究时间从1974年至2008年，研究地点集中在美国和加拿大，未查阅到有关发展中国家的研究。根据费用分担的对象可将文献分为两类：第一类是急诊费用分担直接引起的参保者急诊服务利用变化的研究，共13篇文献[17,25-36]。研究地区集中于美国，涉及的健康保险计划包括兰德健康保险实验（healthinsuranceexperiment，HIE）[25]、凯萨健康保险计划（kaiserpermanente-northerncali-fornia，KPNC）[17,26-28]、俄勒冈州健康计划（oregonhealthplan，OHP）[29-32]、高额起付线健康计划（high-deductiblehealthplans，HDHPs）[33,34]、健康维护组织（healthmaintenanceorganizations，HMOs）[35]和“集团保险委员会”（groupinsurancecommittee，GIC）[36]计划。从费用分担变化的方式来看，HIE是对不同保险方案之间急诊服务利用进行比较，OHP为费用分担引入，其他保险计划均为急诊费用分担的增加（表2）。第二类是药品费用分担间接引起的参保者急诊服务利用变化的研究，共9篇文献[21-23,37-42]，研究地点包括美国和加拿大。从费用分担变化的方式来看，3个研究涉及加拿大的药品健康保险（pharmacare）[21,23,37]，引入了药品费用分担；6篇文献[22,38-42]为美国职工医疗保险，其中4篇文献[22,38-40]是对不同自付比例人群的服务利用进