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外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性 别 Sex □男 Male □女 Female 出生日期 Birth D/M/Y / / D / M / Y 现住址 Address 血 型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地 Birth place 照 片 Photo 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (each item must be answered “No” or “Yes”) 斑疹伤寒 Typhus fever 小儿麻痹症 Poliomyelitis 白喉 Diphtheria 猩红热 Scarlet fever 回归热 Relapsing fever □否/No □是/Yes □否/No □是/Yes □否/No □是/Yes □否/No □是/Yes □否/No □是/Yes 菌痢 Bacillary dysentery 布氏杆病菌 Brucellosis 病毒性肝炎 Viral hepatiti