肾功能估算公式与慢性肾损药物剂量调整策略.ppt

肾功能估算公式及慢性肾损 药物剂量调整策略 提纲 判断肾功能损害程度的指标评价 肾功不全患者的药物代谢动力学特点 肾功能估算公式 肾功不全时药物剂量的调整方法 案例 肾脏功能包括 肾小球功能、 肾小管功能、 肾脏内分泌功能 在临床上主要检测的是肾小球功能,肾小球滤过率（GFR）是评价肾小球功能最准确、最重要的参数。 菊粉清除率是公认的测定GFR的金标准，，但由于需要持续滴注菊粉和多次抽血，又需要导尿管，方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，只用于科研。 临床上通常根据血肌酐（SCr）以及计算的内生肌酐清除率（Ccr）来粗略地反映GFR的变化。 判断肾功能损害程度的指标评价 肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr50ml/min) 胱抑素C(CysC): GFR下降至88 ml/min时即明显升高， 而 SCr在GFR下降至75 ml/min时才开始升高。 肾功能不全分期 肾功能损伤的分级 肾功不全患者的药物代谢动力学特点 A.影响药物吸收： 体液中尿素氮增加、胃PH升高 恶心、呕吐、腹泻 影响口服药物吸收 肌肉、组织水肿 肌注药物吸收延迟。 肾功不全患者的药物代谢动力学特点 B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高 肾功不全患者的药物代谢动力学特点 C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢 肾功不全患者的药物代谢动力学特点 D.影响药物排泄： a主要以原型排泄的药物 减量或延长给药间隔 b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物 减量给药 c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以下以原型由肾排泄的药物 常用剂量 肾功不全患者的药物代谢动力学特点 小结 口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式 游离药物可能增加 静脉药物 代谢可能减慢 减量或延长间隔 排泄可能减慢 具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！ (3) CKD-EPI公式 GFR（ml/min/1.73m2） =141×min（SCr/k,1）a× max（SCr/k,1） －1.209 ×0.993age× (1.018 if female) ×(1.159 if black) k=0.7 if female;0.9 if male a=-0.329 if female;-0.411 if male 药 物 的 调 整 药物剂量调整 确定维持剂量 维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。 维持剂量调整： 根据Ccr粗略估计 根据血清肌酐 根据肾小球滤过率 根据半衰期 根据参考书、文献推荐 根据血肌酐调整药物剂量 延长给药间期 病人用药间期=正常人