ICU病人镇痛镇静治疗指南解读.ppt

2. 镇静的客观评估 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。 * * 推荐意见14:应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。 推荐意见15:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。 推荐意见16:在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。 2013美国IPAD指南：对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后；镇静目标明确为轻度镇静。， 新新指南仅推荐使用SAS或RASS评分法 * * 三、谵妄评估 临床特征 评价指标 １.精神状态突然改变或起伏不定 患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ） 是否有波动 ２.注意力散漫 患者是否有注意力集中困难？ 患者是否出现保持或转移注意力的能力下降 患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ 的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。 谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 　　　　 * 临床特征 评价指标 ３.思维无序 若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （１）:石头会浮在水面上吗？ （２）:海里有鱼吗？ （３） :一磅比两磅重吗？ （４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１）:你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头） （３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 　　　　 * 临床特征 评价指标 ４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。 清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度 警醒：过于兴奋。 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。 注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。 谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 　　　　 * 推荐意见17: 应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 * * 四、睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。 如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。 * * 第四节 ICU病人镇痛镇静治疗 方法与药物选择 一．镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 * * 1.阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。 * * 推荐意见18: 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 推荐意见19: 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 推荐意见20: 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 推荐意见21: 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。 推荐意见22: 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 * * 2．非阿片类中枢性镇痛药 近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛