布鲁氏菌病模板病历.docVIP

2012-07-24 9:30 首次病程记录 XXX，男，49岁，主因“间断发热伴关节疼痛一月，加重一周”门诊以“布鲁氏菌病”收入院。 一、病例特点： 1、患者为男性，从事牧羊工作，其养殖的羊有流产现象，为布鲁氏菌病易感人群。 2、一月前患者无明显诱因出现畏寒、发热，体温在38.5℃左右，同时伴有乏力、食欲不振、多汗、游走性关节痛等症状，在当地医院按“上呼吸道感染”治疗10天(具体用药不详)，体温有所下降，其余症状缓解不明显，发热反复发作，一周前患者再次出现寒战、高热，体温39.5℃左右，出现双侧睾丸肿大、疼痛，为明确诊断，急来我院，门诊化验布氏杆菌凝集试验示：1:800阳性，门诊以“布鲁氏菌病”收入院。病程中患者无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状，大小便正常，双下肢无水肿。 3、查体：体温：39.5℃，血压：130／80mmHg，神清语明，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：96次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，四肢活动灵活，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。 二、诊断、诊断依据： 布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史，为易感人群；2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5℃，双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。 三、鉴别诊断： 1、风湿热：为链球菌感染，常有上呼吸道感染表现，患者有不规则发热，关节炎呈游走性、多发性关节炎，以大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。抗“Ｏ”试验阳性有助于和布病鉴别。 2、伤寒：为伤寒杆菌感染。主要表现为持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征。肥达氏反应有助于和布病鉴别。 四、诊疗计划： 1、休息、隔离； 2、抗感染、对症治疗； 3、完善相关检查，明确合并症及并发症情况； 4、积极预防和治疗并发症； 5、请上级医生看病人。 2012-07-25 8:00 患者仍发热，以夜间为著，昨夜最高体温39.2℃，口服安瑞克0.2克后，今晨体温37.8℃，轻度畏寒。乏力明显，食欲欠佳，进食差。多汗，关节疼痛明显，以膝关节为著。双侧睾丸仍肿大，阴囊水肿无明显变化。查体：体温：37.8℃，神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：86次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿。 今日患者进行各项化验和胸片、心电图、腹部及睾丸彩超等检查，结果待回报。患者全身症状较重，今日给予地塞米松10毫克入壶静点，控制体温，缓解全身症状及阴囊水肿。给予六味地黄丸6克，一日三次口服，控制多汗症状，余处置同前。 XXX 14：00 XXX主任医师查房记录 汇报病历，询问病情。患者今日自觉症状有所缓解，低热，无畏寒，体温最高37.6℃。食欲好转，进食后体力及精神状态恢复良好。阴囊水肿减轻，睾丸疼痛好转。查体：体温：36.8℃，神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：86次／分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿。血常规回报示：WBC：12.6×109／L,NE%：80.11%，PLT：166×109／L ；肝肾功能及血离子回报示：ALT：85U／L ,AST：65U／L ，余未见异常；尿常规正常；乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒抗体检测均阴性；心电图、胸部正位片及肝胆胰脾彩超未见异常；睾丸彩超示：1、双侧睾丸弥漫病变，2、鞘膜腔积液；XXX主任医师提出确定诊断及依据如下：布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史，为易感人群；2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5℃，双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性；5、睾丸彩超示：1、双侧睾丸弥漫病变，2、鞘膜腔积液。目前诊断明确，治疗上同意目前方案，激素可连用3天后停用。患者肝功能异常考虑和布鲁氏菌病有关，因多西环素和利福霉素副作用较大，均有肝毒性，注意观察药物的不良反应，加强护肝，一周后复查肝肾功能及血尿常规。 XXX／XXX 2012-07-28 8:00 患者无发热，食欲明显好转，但仍觉乏力。关节疼痛有所缓解，无多汗。睾丸疼痛有所缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。查体：体温