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曳引式电梯监督检验资料审查确认单 一、基本信息 设备名称 注册代码 （改造大修时填写） 使用单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 制造单位□ 改造单位□ 大修单位□ 电梯型号 额定 载重量 kg 额定速度 m/s 控制方式 计划施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日 拟施工电梯数量 台 承诺：对所提供的资料真实性负责 签名： 二、提供资料 1、制造单位提供的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *制造许可证明文件 □有 □无 2 *电梯整机型式试验合格证书 □有 □无 3 型式试验合格证书副本 *门锁装置 □有 □无 *限速器 □有 □无 *安全钳 □有 □无 *缓冲器 □有 □无 含有电子元件的安全电路 □有 □无 *轿厢上行超速保护装置 □有 □无 *驱动主机 □有 □无 *控制柜 □有 □无 4 调试证书副本：限速器、渐进式安全钳 □有 □无 5 *机房或者机器设备间及井