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颅脑损伤概述 颅脑损伤（head injury） 颅脑损伤居全身损伤的首位或仅次于四肢损伤居第二位。 随着交通、建筑业的发展以及运动、意外事故和自然灾害等，颅脑损伤的发生率逐渐增多。 颅脑损伤发病率高、病情急、变化快、常需急诊手术。 颅脑损伤往往病情严重，死亡率和致残率高，居各种损伤的首位。因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要地位，应积极预防和治疗。 一、颅脑损伤的分类 （一）临床应用分类法.. 1. 开放性颅脑损伤 火器性颅脑伤 头皮损伤 颅脑非穿透性伤 颅脑穿透性伤： a盲管伤；b贯通伤；c切线伤（反跳伤） 非火器性颅脑伤 锐器伤 钝器伤： a头皮开放伤；b颅骨开放伤；c颅脑开放伤 （一）临床应用分类法. 2.闭合性颅脑损伤 头皮伤 a头皮挫伤；b头皮血肿 颅骨骨折 a线性骨折；b凹陷骨折；c粉碎骨折 脑损伤 a脑震荡；b脑挫裂伤；c脑干损伤；d弥漫性轴索损伤 颅内血肿 a硬膜外血肿；b硬膜下血肿；c脑内血肿；d多发性血肿 （二）伤情轻重分类法 1. 轻型 （单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）： ①昏迷0~30分钟。 ②仅有轻度头昏、头痛等症状。 ③神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2. 中型 （轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）： ①昏迷2小时之内。 ②有轻度神经系统阳性体征。 ③体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3. 重型 （广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）： ①深昏迷，昏迷在2小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。 ②有明显神经系统阳性体征。 ③体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 4. 特重型 （重型中更急更重者） ①脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等。 ②已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 （三）昏迷程度分类法 GCS分级 轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟以内。 中型：9～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。 重型：3～8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中3～5分为特重型） GOS分级： 一级：死亡。 二级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。 三级：重残，需他人照顾。 四级：中残，生活能自理。 五级：良好，成人能工作、学习。 二、颅脑损伤的致伤机理 颅脑损伤是因外界暴力作用于头部而引发。 颅脑损伤在原发性损伤的基础上，可引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。 三、颅脑损伤的临床表现... 意识障碍： 伤后大多有出现意识障碍，由轻到重的表现：嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷及深昏迷。 头痛： 头皮、颅骨创伤，蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅内压过高过低或脑血管的异常舒缩引起。 三、颅脑损伤的临床表现.. 呕吐： 早期呕吐多因迷走或前庭神经等结构受影响所致，后期频繁呕吐有可能因颅内压进行性增高而引起的。 眼部征象： 颅神经许多与眼部功能相关，眼部症状的变化对颅脑损伤的伤情判断和预后估计有重要意义：瞳孔变化、眼球运动障碍以及眼底改变等。 三、颅脑损伤的临床表现. 锥体束征及相应运动、感觉、反射异常： 偏瘫，失语，运动或感觉障碍，锥体束征，肌张力异常，腱反射、病理反射异常，去大脑强直等。 生命体征： 脑损伤严重时可伴有生命体征的改变。呼吸、脉搏、血压的紊乱。 脑疝： 颅内压增高后，由于颅内各腔室间压力不均衡，以致推压某些部分的脑组织向邻近的解剖间隙移位，并危及病人生命。 四、颅脑损伤的诊断 力争在较短时间内了解一般情况：意识、生命体征、眼部、运动感觉障碍、合并伤等。 分析颅脑损伤机理有利于诊断定性和定位。 注意影响伤情判断的因素：酒后受伤、服用镇静剂、脑脊液漏、强力脱水之后、休克等。 颅内不同部位的血肿常有不同的临床表现。 X线，CT，MR等辅助检查。 五、颅脑损伤的救治原则与措施 （一）急救与转送 1、急救：重点了解病情，系统而简要检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场转送医院进一步诊治和复苏。 2、转送：病人转送上级医院时，有呼吸、循环系统障碍及脑疝可能者不宜立即转运，应就地抢救；转运途中应备有必要的抢救器材及药品；运输工具要求迅速平稳；开放性颅脑损伤高空转送时，高度不宜超过4000米，以免发生脑膨出。 （二）手术治疗： 1、术前准备：理全发，术前抗生素预防感染，开放伤者注射破伤风抗毒素。必要时可给予适当的镇静药物。 2、麻醉选择：急性颅脑损伤病人麻醉的要求，主要是快速、平稳，尽量较少影响颅内压。 3、基本手术方式：↓ 钻孔探查： 伤情迅速恶化，而需要紧急钻孔，解救病人于危命、探查、清除颅内血肿。钻孔方法，常用锥孔或钻孔两种，前者为细孔，操作简单快速，可在现场、床旁施行，孔径较小；后者系用颅钻钻孔