2010年广东省住院病历评分标准.docVIP

东莞市第六人民医院 住院病历质量检查评分表 项目 标准分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 评分 首 页 10分 项目齐全、准确，字迹清楚、严禁涂改。出院后24小时内完成。 　 ★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外) 0.5/项 　 ★传染病漏报 乙级 　 门(急)诊诊断未填写 1 　 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 　 入院诊断未填写 1 　 入院诊断填写有缺陷 0.5 　 ★出院诊断未填写 乙级 出院诊断填写有缺陷 0.5 　 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项 　 医院感染未填写 1 　 手术、操作名称未填写 1 　 手术、操作名称填写有缺陷 0.5 　 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1/项 　 病理诊断填写有缺陷 0.5/项 　 过敏药物空白或填写错误 1 　 缺三级医生签名 2/级 入 院记录 20分 1、入院24小时内由住院医师完成。 2、一般项目齐全（10项）。 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出