【精简版】医疗保险湛江模式综述.pptVIP

湛江市社保局与广东医学院附属医院共同编撰了《基本医疗保险诊疗常规》，从六个方面规范诊疗行为： 规范诊疗标准、规范入院标准、规范入院检查、规范入院治疗、规范出院标准、规范出院带药。 改革背景——中国老百姓“谈病色变” 药价高企 大处方泛滥 医院一床难求 医保覆盖不足 过度检查 百姓谈病色变 湛江，再穷不能穷医保 农民多 792万人口有502万农民。 收入少 2012年人均可支配收入，城镇20227元，农村9561元。 财政弱 2012年公共财政预算收入仅92亿元。 2004年，湛江开展新型农村合作医疗保险 2007年，湛江开展城镇居民基本医疗保险 穷人看病难，湛江医改先行一步 2009年1月1日，湛江模式萌芽 为破解上述难题，湛江再举改革旗帜——湛江市政府颁发《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》（湛府[2008]43号）。从2009年1月1日起，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨。 “湛江模式”的改革探索之路由此展开。 湛江率先在全国欠发达地区推行城乡居民一体化管理，实行城镇居民医保与新农合“两网合一”，统一筹资标准，让城乡居民享受同样待遇，消除城乡居民两极分化；开展市级统筹，全市一个标准；委托商业保险公司办理基本医保业务；从医保角度编制《诊疗常规》，通过医保来制约规范医院。从理念到做法都具有重大意义，称之为医保“湛江模式”当之无愧。 2012年，国务院医改办总结“湛江模式” 2012年4月25日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚到湛江调研医改工作时指出 湛江模式——五星医保 规范诊疗 大病保险 市级统筹 商保参与 城乡一体 “湛江模式” 五大特点环环相扣、互为呼应，为湛江居民构建起一个完整的“五星”医疗保障机制。 520万农业人口，全部享受城镇居民医保待遇，覆盖面之广国内罕有 五星医保 三统一 统一待遇水平 统一筹资标准 统一参保补助 1 城乡一体 “湛江模式”下，城乡居民享受无差别医保待遇； 湛江下辖各县（市、区）的城乡医保实现“三统一”。 打破原有11个医保统筹区壁垒，实现居民自由跨县市就诊报销 五星医保 2 市级统筹 在2009年之前，湛江市共有11个医保统筹区。 2009年开始，11个医保统筹区合并，由市一级整体统筹。 3、统一服务 2、统一管理 4、统一核算 1、统一政策 2 市级统筹 全市统一医保政策， 并在2009年统一引入大病保险，逐年提高。到2013年两档最高保障额分别达到20万元/30万元。 全市社保部门和医院采用同一套数字化系统，统一管理医保所有相关数据。 本地、异地住院费用报销均由全市统一进行核算，经社保局和人保健康公司严格审核后发放待遇。 社保局设窗口提供医保经办服务和咨询服务；医院设专门窗口提供结算服务，患者持二代身份证结清自付部分可出院。 国内首创：商业保险“吃螃蟹”，参与基本医 疗保险 五星医保 3 商保参与 商业保险参与带来四大优势： 解放人力——选派专业队伍进入医疗结构和经办机构； 节约经费——政府无须负担每年近2000万管理成本； 技术优势——商保擅长产品的精算等市场化运作技术； 管理优势——商保提供了精细、专业的管理服务。 地方政府卸下每年近2000万医保管理成本负担。 2009年至今，人保健康公司通过“湛江模式”平台，在市民中树立了良好的企业形象，获得了社会各界的高度认可，形成独到的市场竞争优势，促进公司其他渠道业务的协调发展。 3年来的保费规模 年均增长率超过30% 3 商保参与 三年商保参与获共赢 2007年 保费3700万元 2012年 保费21000万元 2012年起，实行自负盈亏的承保方式，由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。 2004年，开国内先河，率先从医保角度设计诊疗常规，规范、约束医疗行为。 五星医保 4 规范诊疗 遏制了医保费用违规支出 提高了医疗机构服务质量 有效纾解了医患双方矛盾 4 规范诊疗 效果：医患保三方共赢 在诊疗常规的指导下，结合商业保险公司的力量，我市社保部门通过驻点、巡查、清算等工作，全市仅2009年就减少医保基金“跑、冒、滴、漏”约2000万元。 迈开全国大病保险探索第一步 五星医保 5 大病保险 大病补助，湛江再次先行先试 湛江医保参保人开始享受大病补助待遇 半年后，国家关于大病补助的指导意见出台 湛江已有（ ）人享受大病补助待遇，有（ ）参保人住院，人均待遇（ ）元。 2012年1月 2012年8月14日 2012年全年 对超过年度最高支付限额，符合医保政策范围内的住院费用由大 病补助保险按70%的比例进行补助； 住院统筹基金 大额医疗补助 大病补助保险 一档30万元 二档50万元 + + ＝ 5 大病保险 最高可