2013年感管理质量控制评价标准.doc

2013年市管民营医院检查评分细则（医院感染管理部分）100分 医疗机构名称： 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 一、组织管理10分 医院感染管理 组织制度 5 1、有医院感染管理组织，有专/兼职医院感染管理人员。 2、每年至少召开医院感染管理委员会议2次，讨论解决医院感染管理相关问题。 3、适时修订医院感染管理核心制度 查: 院感科资料 1、无组织、无专/兼职人员扣2分 2、未定期开会扣2分 3、未适时修订核心制度扣1分/项 履行医院感染 管理职责 5 1、医务部门、护理部门手卫生、消毒隔离监管记录 2、药剂部门合理使用抗菌药物调查记录 3、检验部门定期总结发布病原体走势及其耐药信息 4、总务后勤部门落实医疗废物污水管理相关工作记录 5、设备部门消毒药械有效证件管理记录 查： 各部门资料 各部门未配合开展相应工作各扣1分 二、培训教育10分 专职人员培训 4 1、专/兼职人员有市级以上医院感染相关培训证书； 2、专职人员每年至少参加一次市级以上培训 查： 院感科资料 1、无市级以上培训证书扣2分 2、未能每年参加市级以上培训扣2分 医务人员培训 6 1、全员培训 2、专题培训 3、针对性培训 4、培训效果评价 查： 院感科资料 抽5人考试 1、未开展全员培训扣2分 2、未开展专题培训扣2分 3、未开展针对性培训扣2分 4、考试60分及格 三、监测、报告与反馈25分 医院感染监测 5 1、规范开展全院综合性监测 2、选择性开展目标性监测1~2项 3、开展流行暴发监测 4、开展多重耐药菌监测 5、监测资料有所利用 查： 院感科监测资料 院感监控通讯 1、未开展全院综合性监测扣1分 2、未开展目标性监测扣1分 3、未开展流行暴发监测扣1分 4、未开展多重耐药菌监测扣1分 5、监测资料未有效利用扣1分 消毒效果监测 10 1、重点科室每季度环境卫生学监测（空气、物表、手） 2、怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时的监测 3、压力蒸汽灭菌器监测：工艺监测、化学监测、生物监测 4、供应室清洗环节监测、检查包装环节监测、 5、使用中无菌物品生物监测：使用中盐水棉球、换药碗、换药镊、牙钻、活检钳、干缸、持物钳 6、消毒后物品生物监测：氧气湿化瓶、吸引器瓶、胃镜、 7、灭菌剂消毒剂生物监测：戊二醛、皮肤消毒剂 8、消毒剂化学监测：掌握消毒剂使用知识，包括原液浓度、使用浓度、配制方法、监测方法、G-1型试纸有效性 9、紫外线消毒灯日常监测：每日时间累计、周保洁、半年照射强度化学监测 10、层流洁净环境每年综合性监测、污水监测 查： 普通病区 手术室 供应室 内镜室 口腔科 后勤部门 2013年监测资料 1、环境卫生学监测不规范扣1分/项 2、未开展暴发时监测扣1分 3、压力蒸汽灭菌器监测不完整扣1分/处 4、清洗检查包装监测不完整扣1分/项 5、使用中无菌物品监测不规范扣1分/项 6、消毒后物品监测不规范扣1分 7、灭菌剂消毒剂监测不规范扣1分 8、消毒剂化学监测不规范扣1分 9、紫外线消毒灯日常监测不规范扣1分 10、层流洁净环境未执行每年综合性监测扣1分，医院污水监测不规范扣1分。 多重耐药菌监测 5 有多重耐药菌监测预防控制组织制度职责 2、有多重耐药菌监测设施设备 3、有多重耐药菌监测报告措施 4、有多重耐药菌监测记录 5、有多重耐药菌预防控制措施 查： 医务科 院感科 检验科 1、未建立组织制度职责扣1分 2、未配备耐药菌监测设施扣1分 3、无多重耐药菌报告措施扣1分 4、无多重耐药菌监测记录扣1分 5、未制定接触隔离预防措施扣1分 抗菌药物使用监测 5 建立院科二级抗菌药物合理使用管理制度 建立院科二级围术期预防应用抗菌药物制度 调查抗菌药物使用率 调查I类切口围术期预防应用抗菌药物情况 发布抗菌药物耐药的预警通知并采取干预措施 查： 医务科 药剂科 院感科 外科病房 1、未建立院科二级合理用药制度扣1分 2、未建立围术期预防用药制度扣1分 3、未调查抗菌药物使用率扣1分 4、未调查围术期预防用药情况扣1分 5、未发布预警未采取干预各扣1分 四、医院感染预防与控制55分 医院环境清洁 消毒方法正确 5 1、普通病区环境正确清洁消毒方法 2、重点部门环境正确清洁消毒方法 3、接台手术环境正确清洁消毒方法（手术室） 4、频繁接触物体表面清洁消毒方法 5、保洁人员岗前培训 查： 内科病区 外科病区 手术室 口腔科 内镜室 1、环镜卫生差扣1分 2、遇污染处理方法不正确扣1分 3、接台手术环境消毒不规范扣1分 4、频繁接触物体表面未消毒扣1分 5、保洁员未接受岗前培训扣1分 手卫生管理规范 5 1、手卫生设施配备符合相关要求 2、手卫生知晓率 3