脑出血的治疗策略详解.pptVIP

前 言 本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血Primary Intracerebral Hemorrhage (ICH) 与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。 1999年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。 Stroke. 1999;30:905-915. 国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（主要ICVD) 2005发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果 前 言 1999 AHA ICH指南仅引用了4篇RTC研究 意大利血浆稀释疗法VS最佳疗法：Lancet. 1988;1:318–321 香港甘油VS安慰剂：Stroke. 1992;23:967–971； 2篇地塞米松VS安慰剂： N Engl J Med. 1987; 316:1229 –1233； Stroke. 1973; 4:541–546. 1 院前处理 1 院前处理 监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。 吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物 昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。 对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。 通知急诊室作好进一步抢救准备。 2 急诊处理 直接到急诊室的患者，同院前处理 立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血液生化，必要时心肌酶谱检测。 吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气管插官，必要时辅助呼吸 尿潴留：导尿；昏迷病人建议常规导尿。 烦躁不安：适当镇静。 昏迷患者可予以冰帽。 2 急诊处理 对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为ICH的患者，有条件者均应立即进行CT扫描检查，以明确诊断，并和其他卒中鉴别。 对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及MRA，或DSA明确病因诊断。 CT具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。 附：CT-MR诊断脑出血的比较－－ HEME研究 传统MR序列对出血的敏感性不如CT，但 MR新技术，特别是T2*-梯度回波（GRE） HEMA：The Hemorrhage ＆ Early MRI Evaluation 2000年10月至2003年2月，UCLA 马利兰州Bethesda医院）进行前瞻性、多中心研究，4位单盲阅片人，包括CT和GRE；纳入200例后终止。因为： 急性出血，敏感性：CT和MR一致 慢性出血、微出血、脑梗死的出血转化：MRI优于CT MR显示的微出血和脑梗死的出血转化，CT阴性 2 急诊处理 中青年非外伤性、非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，特别是考虑动脉瘤破裂引起的ICH，应尽早进行脑血管造影(DSA)检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。为进一步治疗措施的制定提供重要参考依据。 无CT单位，可腰穿脑脊液检查（阳性率60％）。但要注意腰穿禁忌症。 2 急诊处理 出血量：决定治疗方案的重要因素之一。一般采用多田氏公式，根据CT影像估算出血量： 出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数 注：层面数指以每层1cm间隔扫描 3 一般处理 NICU／Stroke Unit？或ICU？ Diringer等回顾总结性收集3年全美42个ICU，分析收治的脑出血1038例，比较死亡率：校正人口统计学差异、ICH严重程度、ICU之间等差异后，多变量分析显示ICH死亡率：一般ICU明显高于NICU ( OR: 3.4, 95% CI: 1.65~7.6) Crit Care Med, 2001,29:635-640 美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯医院的单中心研究显示：NICU可降低ICH死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用。J Neurosurg Anesthesiol, 2001, 13:83-92. 3 一般处理 NICU／Stroke Unit？或ICU？ Stroke Unit Trialists Collaboration 1997：共收集19个RTC研究，3246例(包括缺血性卒中和出血性卒中)，在卒中单元（SU）治疗可明显降低患者死亡率 (OR: 0.83, 95% CI: 0.69~0.98，含脑梗死) 。Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units improve pa