老年人全口义齿修复项目调查问卷.docVIP

上海老年人全口义齿免费修复项目 修复前问卷 被调查者编号：????????? 被调查者姓名： 性别：c 男 c 女 年龄： 电话： 您的居住情况是： 1) c 独居 2) c 与配偶一起居住 3) c 与其他老年人一起居住 4) c 与子女或其他亲友一起居住 您觉得您现在有没有去医院看牙的需要？ 1) c 没有 2) c 有 您觉得您的口腔健康状况如何？ 1) c 非常好 2) c 好 3) c 中等 4) c 差 5) c 非常差 您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？ 1) c 没有影响 2) c 很小 3) c 一般 4) c 很大 5) c 巨大影响 目前您对您的口腔健康状况满意吗？ 1) c 非常不满意 2) c 不满意 3) c 一般 4) c 满意 5) c 非常满意 在过去的1个月内，您有多少时候因为口腔或牙齿（包括真牙或假牙）的问题而出现以下情况：（每小题均选一个答案） 4 3 2 1 0 总是 经常 有时 很少 从不 1 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而影响发音? c c c c c 2 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而感到自己的味觉变差? c c c c c 3 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而出现过明显疼痛? c c c c c 4 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而觉得吃什么东西都不舒服? c c c c c 5 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而在其他人面前觉得不自在? c c c c c 6 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而感到紧张不安? c c c c c 7 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而对自己的饮食很不满意? c c c c c 8 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而不得不在进餐时中途停下来? c c c c c 9 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而不能很好的休息? c c c c c 10 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而有过尴尬的时候? c c c c c 11 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而变得容易对其他人发脾气? c c c c c 12 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而难以完成日常的工作? c c c c c 13 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而觉得生活不那么令人满意? c c c c c 14 您有多少时候因为口腔或牙齿的问题而什么事都干不了? c c c c c 在过去的1个月内，您有多少时候因为牙齿、假牙或牙龈的问题而出现以下情况：（每小题均选一个答案） 4 3 2 1 0 总是 经常 有时 很少 从不 1 您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而限制您所吃食物的种类或数量? c c c c c 2 您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而在咬或咀嚼食物时有困难? c c c c c 3 您有多少时候能顺畅地吞咽食物? c c c c c 4 您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而妨碍您说话? c c c c c 5 您有多少时候能够正常吃任何东西而不会感到口腔或牙齿不舒服？ c c c c c 6 您有多少时候因为牙齿或假牙的问题而限制自己与他人的交往? c c c c c 7 您有多少时候对您的牙齿、牙龈或假牙的外观感到满意或愉快？ c c c c c 8 您有多少时候使用药物来缓解口腔的疼痛或不适？ c c c c