创伤性膈疝临床误诊1例.docVIP

胸腹联合伤临床误诊1例四川杨越人[关键词] ? 胸腹联合伤?? 临床??? 误诊 一、案?????? 例 死者赵××，男，52岁。2004年8月6日15时许，因搭乘的出租车与一辆轿车相撞致赵××全身多处受伤。伤后急送×县医院就诊，门诊以腹部闭合伤收住普外科，入院检查见：额部2处不规则裂伤口分别长约1cm、2cm，活动性出血，双瞳孔等大，光反射正常，耳鼻无漏液，颈软，气管居中，胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无干湿鸣，心率97次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，上腹部及脐周无明显压痛，无反跳痛，肝区叩痛，移浊（一），肠鸣稍弱，双侧下腹穿剌未抽出腹腔内积血及分泌物，脊柱四肢无畸形，骨盆挤压征（±），双下肢无水肿，活动正常。腹部B超检查：腹腔未见确切游离暗区，胃肠充气明显，腹腔脏器未见异常，头颅CT检查未见异常。入院诊断：腹部闭合伤，额部裂伤。入院后经对症及观察治疗，住院第2日病员出现上腹压痛，肌紧张，肠鸣减弱，呼吸急促，经X线检查见：左侧液气胸、肺组织压缩约60%，而转入胸外科，胸外科经闭式胸腔引流未引出胸液，后病员出现进行性呼吸困难，住院第3日，病员因呼吸衰竭抢救无效死亡。 尸检见：尸长169cm，发育正常，营养良好，双眼睑闭合，角膜微浑，双瞳孔对称等大，散大约0.4cm，口唇粘膜紫绀，左前额可见3处创裂口，分别长1cm，已缝合，周围有挫伤痕，创角钝，创缘不规则，叩击颅骨无“破响声”，颈部检查无损伤痕。左肘部可见6×1.5cm片状皮肤擦伤，右肘部可见多处线状、短条状、点状表皮剥脱，左胸侧壁第8肋间隙安置一闭式引流管，左侧第9、10肋可扪及骨擦感，行胸腹联合切口进入胸腹腔，见左胸腔内有咖啡色液体约800ml，内混有部分食物残渣，胃体80%，脾脏全部，部分大网膜进入胸腔。左肺及心脏被向上推高，左肺压缩80%，左肺下叶边缘见广泛挫裂伤及淤血痕，左胸腔内闭式引流管存留长5cm，左胸第6、7、8、9、10肋后枝骨折，无明显移位，左膈肌有12×6cm的破裂口，破裂口缘可见充血、出血、水肿。心脏及纵隔无损伤。右胸膜广泛粘连。腹腔内有少量血性渗出液，肝左叶部分挫伤，胃底部有5×1.5cm破裂口。胰、脾、双肾无损伤，肠管无损伤，部分肠系膜挫伤。盆腔内壁广泛挫伤，可扪及骨盆左、右耻骨前支骨折，余（—）。法医尸检结论：1、胸腹联合伤。（1）创伤性膈疝；（2）左胸腔积液；（3）左肺下叶挫伤伴压缩80%。2、右胸膜广泛性陈旧性粘连。3、胃破裂。4、肝左叶挫伤。5、肠系膜挫伤。6、盆腔内壁挫伤。7、多发性肋骨骨折。8、骨盆左、右耻骨前枝骨折。? 二、讨???????????? 论 本例是因车祸导致胸腹联合伤，膈肌破裂，膈疝。由于临床误诊，未及时发现病灶，采取手术治疗，即延误了病情的诊断与治疗，进而导致病员死亡的一个典型病例。现将有关情况探讨于下，望同道作为前车之鉴。 1、胸腹联合伤，是指胸部损伤同时伤及腹部器官，伴有膈肌损伤者，不伴膈肌损伤者则为腹腔多发伤。胸腹联合伤可由直接暴力或间接暴力引起。造成膈肌继破裂的机制，以闭合性胸腹联合伤为例，其形成常为多种因素与力量综合作用的结果，在正常情况下胸腔与腹腔间的压力差波动与0.69~1.96kpa（7~20H2o）之间。当严重暴力骤然发生于腹部和下胸部时，胸腹间的压力差瞬间剧增，足以使膈肌断裂，同时腹腔内的脏器进入胸腔形成膈疝。有时大网膜、脾或肝脏可暂时堵塞小的破裂口，使膈肌断裂早期并无膈疝形成，但由于胸腹腔之间压力阶差的存在和增加（伤后用力，呼吸，腹胀等），使胸腹脏器逐渐脱位，最终通过膈肌缺损部位而形成膈疝。对于既有胸部损伤，又有腹部损伤者，必须疑及是否存在膈肌损伤，是否存在膈疝，检查的方法很多，胸部正侧位，B超等均不失为一种良好的检查方法，但关键取决于临床医师是否具有这个意识，如果没有这个意识，就是有多么明显的指征，也有可能被忽略或放弃。本例就是因为临床医师缺乏这方面的思维意识而导致的误诊。 2、胸腹联合伤的诊断问题，由于胸腹联合伤的受伤机制复杂，钝性外力造成的脏器损伤与体表受损部位往往不相对应，损伤常累及胸腹部的多个器官，临床反应也较复杂，多数伤者入院病情就较严重或有失血性休克存在，或伴有颅脑损伤，其病情相互掩盖，所以常常给诊断带来较大的困难，但只要认真把握，也并不难诊断。 （1）以某些主要临床表现为切入点。开放性损伤，要注意检查伤口的深度，创道的走行方向。闭合性损伤要注意检查受伤部位，仔细分析外力的传导机制，并要认真仔细观察病情变化。比如出现不明原因的进行性呼吸困难，就应进一步作相关检查，以便明确诊断。 （2）相关特殊检查。胸部X线检查，可确定胸骨、肋骨骨折，血胸、气胸、纵隔气肿及肺萎陷及隔下游离气体。膈疝多显示为纵隔向健侧移位，膈肌影模糊，患侧主要表现为膈肌上抬及膈肌形态改变，健侧主要表现为胸腔底部积液、积气征，