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循证医学与临床实践 (Evidence-Based Medicine and Clinical Practice ) 东南大学附属中大医院 陆静 氟卡胺的故事Cardiac arrythmia suppression trial (CAST) 1979年，除颤器的发明者Bernard Lown指出青壮年（20~64岁）最常见的死亡原因是心脏病发作，此时常有心律失常并导致死亡，他建议如有安全及作用时间较长的抗心律失常药物将会挽救成千上万的生命。 在这种情况下，新药氟卡胺 , 一种抑制心律失常的局麻衍生物被推荐。 不幸的是，由于最初发表的研究已广为传播，并列入医学教科书。因此，在相当长一段时间内，医生们并没有去注意到后来发表的该药有较差结局的资料。到1989年止, 在美国约有200,000人服用该药，有上万人死于该药引起的副作用。 此例子说明：最初研究结果广为传播，是因为其符合我们传统上先研究“机制”再用于治疗的规律; 而后来的研究结果并未被及时广泛传播，是因为这是一个阴性结果，医生们继续处方flecainide，是因为他们相信该药是有效的，他们并不知道他们需要获得进一步信息。 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST试验）的结果充分证明了循证医学原则的重要性。 CAST试验的结果以充分的证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者，已成为今天的共识。 这些研究提示 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医疗实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医疗实践。 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。 什么是循证医学？ 应用最佳研究证据： 真实的，与临床相关研究证实的准确的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等 结合临床专业知识 医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险 病人的关心和环境 病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境 EBM 临床医生在治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法 遵循科学证据进行医学实践的学问。 遵循科学证据进行医学决策的科学。 传统医学和循证医学不同点 传统医学： 以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择 循证医学： 可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认的判断指标） 对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择 循证医学的目的是解决临床问题 发病与危险因素→认识与预防疾病 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化 大众媒体对循证医学的评价 1998.7.4. Financial Times(英国):循证医学是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9. The New York Times:循证医学为八大震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命 2002.8.4.Washing Post: 正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。 以下六方面的需要，使人们对开展循证医学越来越感到兴趣  2．需要好的证据：如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施。 以往我们常将教科书上的意见或某位专家的意见作为指导意见。 实际上许多教科书上的意见已经过时，而专家的个人意见也并不一定正确。  3. 需要好的学习途径 我们每天需要新的知识及证据, 但不一定能获得它。 世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表。 如365天每天阅读19篇文章， 才能全面了解本领域进展。 4.需要好的方法来整理文献提供的资 料: 由于每位临床医师均十分忙，没有许多时间来搜索证据、整理资料。因此希望有人能对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。 5．需要好的途径更新证据： 希望站在该领域前沿，不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离。 6．为繁忙的临床医师节约时间： 为他们每天在处理病人中碰到的问题提供简单的程序得到正确的答案。 以下五方面的发展，为循证医学的开展提供了可能。 1. ?临床流行病提供了评价证据的方法: 对诊断、治疗、病因、预后等临床研究和医学文献评估制订的标准成为日后评估证据科学性的标准，为开展循证医学奠定了基础。  2. 开创了获得证据的方法： 系统综述(Sy