不同性别类风湿关节炎中医诊疗经验与思考.docVIP

不同性别类风湿关节炎中医诊疗经验与思考 　　【摘 要】 类风湿关节炎严重危害人类健康，而针对不同性别患者，中医诊疗具有一定特色，疗效可靠。张俐教授是国家中医药管理局中医骨伤重点学科带头人，在类风湿关节炎中医药治疗方面颇有心得。总结张俐教授治疗类风湿关节炎的一些心得，并对不同性别类风湿关节炎中医诊疗的异同做一简要探讨。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；不同性别；中医；名医经验；张俐 　　张俐教授是国家中医药管理局中医骨伤重点学科带头人，国家新世纪百千万人才，临床经验丰富，在类风湿关节炎（rtheumatoid arthritis，RA）的中医药治疗方面颇有心得。笔者有幸侍诊张俐教授，学习其临床经验，每见佳案，受益匪浅。本文对不同性别的RA中医诊疗的异同做一简要探讨。 　　RA是一种以慢性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性非感染性炎症、关节进行性破坏为特征，国外患病率约为0.5%～1%，我国为0.32%～0.36%，常常引起劳动力的丧失[1]，其中女性患者发病率约为男性的3～5倍[2]，绝经期为发病的高峰[3]。张俐教授认为，女性较男性发病率高，可能与女性经、胎、产有关，除男性RA对称性关节肿痛、晨僵等表现外，还具有以下几个特点：①在月经周期排卵后，关节肿痛、晨僵等不适症状会减轻；②妊娠期、口服避孕药后亦可缓解；③产后和绝经期患者症状加重。田林等[4]对女性血清性激素水平与RA相关性研究发现，两者存在直接相关关系。张鸽等[5]运用尼尔雌醇联合醋酸甲羟孕酮治疗围绝经期妇女RA发现，该药能显著改善RA患者的临床症状，且安全性高。因此，治疗女性RA患者，调节其内分泌不容忽视；而男性RA的治疗，更侧重于免疫功能的调节。 　　1 病因病机概述 　　RA的病因可概括为内因和外因两个方面，内因责之于脾肾阳虚、气血不足，为发病的基础；外因责之于风、寒、湿、热、痰、瘀夹杂为病，痰瘀是病理基础，常使关节肿大变形，病情反复；其病位在筋骨、关节及肌肉，与肝脾肾相关[6]；《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”故张俐教授认为，本病属本虚标实之证，素体正气不足，脏腑气血功能失调，又复感外邪及瘀血痰湿，客留筋脉、关节，使经络痹阻、气血运行不畅而发病[7]。 　　对于女性RA患者，其病因病机与男性RA略有不同。表现为：①月经不调，坠胎损伤冲任，导致气血失调，腠理疏松，卫外不固，风寒湿邪则易乘虚侵袭而发病。②《傅青主女科?产后》曰：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利。”故产后气血受损亏虚，风、寒、湿、热外邪乘机而入侵蚀筋骨而发病。③《素问?上古天真论》曰：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……。”说明绝经期妇女生理机能衰退，肝肾亏虚，筋脉失养，骨髓失充，加之瘀血痰湿留滞筋骨，故能引起关节、筋膜病变；而男性RA患者，多由于风、寒、湿、热外邪阻滞经络日久，使血行不畅而致瘀，湿聚饮留而为痰，痰瘀互结深入筋脉、骨节，痹阻加重，关节僵硬变形，日久累及肝脾肾，致其亏虚，皮肉、筋骨失养，最终筋挛骨松，关节变形不得屈伸发为?顿?之证。 　　2 中医诊疗思路 　　2.1 早期诊断经验 RA早期诊断可按照RA诊疗指南的标准执行。然而，RA早期症状多不典型，血清各指标检测多不敏感，容易误诊和漏诊。结合张俐教授临证经验，早期诊断过程中，对于不同性别RA患者，可能有以下几个特点，仅供参考： 　　①对不明原因单个或多个关节发生单侧痛，排除外伤史，且疼痛时间超过1个月仍未好转，查体时，应对健侧进行压痛试验，如为阳性，则考虑RA可能，须进一步检查以排除；②对于女性患者，须询问关节痛及活动不利遇风寒湿后是否加重，在女性月经不同周期、妊娠期、哺乳期及绝经期时，疼痛是否有所缓解，以排除RA可能；③对于男性青年不明原因出现跟骨痛，排除外伤因素后，应考虑RA可能。 　　2.2 辨证分型论治 张俐教授根据RA病因病机特点，结合脏腑辨证及临床经验，将其分为以下4种证型。①脾肾阳虚、气血不足型：症见关节肿痛，晨僵明显，遇冷加剧，得温痛减，形寒怕冷，四肢冰冷，面色及眼睑苍白，形体消瘦，疲乏无力，食少纳呆，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉沉迟。②痰瘀互结型：症见肌肉关节疼痛，关节肿胀畸形，屈伸不利或挛缩，或有皮下结节，或有眼睑溃疡出血，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，苔白厚腻，脉细涩。 　　③湿热蕴结型：症见关节红肿热痛，活动不利，晨僵明显，伴口干口苦，喜冷饮，小便黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。④风寒湿痹型：症见关节冷痛，得温痛减，恶风寒，关节沉重、挛缩，皮温正常，游走性疼痛，舌淡苔白腻，脉浮缓。 　　对于女性RA患者，结合其特殊的生理特性及发病机制，临