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【格式文本】 合资证券投资咨询公司设立申请表 填表说明 本申请表一式二份。 二、请打印或用钢笔填写。除表中有特别要求的外，请采用正楷汉字和阿拉伯数字，且字迹清晰，语言简练、准确。 三、每项内容都必须填写，如果某项内容不涉及本机构或 个人时，请填写“无”；如果表格空间不够，请另附A4纸说明；内地/香港股东超过一家的，请按照本表格式制作内地/香港股东情况表并逐一填写。 四、填报的情况应为最新情况。股东的最新财务数据与其最近一期经会计师事务所审计的财务报表中的数据不一致的，应当说明产生差异的原因及数额。 五、合资证券投资咨询公司的注册资本、内地股东出资额及财务数据的单位为人民币万元，香港股东的出资额单位同时使用人民币万元和港币万元；香港股东的财务数据单位为港币万元。 六、填报的情况必须真实、准确、完整。填报本表后、中国证监会批准前，有关情况发生重大变化的，申请人应当即时向中国证监会提交修改后的文件和申请表。 XXX（文号） 合资证券投资咨询公司设立申请 中国证监会： 本公司具备设立证券子公司经营证券业务的条件，现依法申请与 共同出资设立合资证券投资咨询公司。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。 特此申请。 申请人:（单位公章） 年 月 日 拟设立的合资证券投资咨询公司基本情况 公司名称 注册地址 注册资本 业务范围 董事长、总经理姓名 股东名称 出资额 出资比例 出资方式 二、内地股东情况 名称 注册地址 注册时间 注册资本 法定代表人 业务范围 资产总额 净资产额 净资本额 负债总额 或有负债 未分配利润 累计亏损/注册资本 是否曾受中国证监会处罚？如是，请具体说明处罚的时间、种类和原因 是否曾受司法、行政机关的处罚或自律组织的处分？如是，请具体说明处罚（处分）的机关、时间、种类和原因 高级管理人员是否曾受司法、行政机关的处罚或自律组织的处分？如是，请具体说明被处罚（处分）人的姓名、职务，处罚（处分）的机关、时间、种类和原因 持股5％以上的股东名称及持股比例 控股股东、实际控制人及其控股比例 所控制的机构的名称、注册地 控股股东、实际控制人是否存在《证券公司监督管理条例》第10条所列情形？如存在，请具体说明 控股股东、实际控制人的高级管理人员是否曾受司法、行政机关的处罚或自律组织的处分？如是，请具体说明处罚（处分）的机关、时间、种类和原因，以及被处罚（处分）人的姓名和职务 公司及其控股股东、实际控制人，以及前述相关的高级管理人员是否涉嫌违法违规行为正受到司法、行政机关或自律组织的调查？如是，请说明调查机构、被调查人的姓名或名称、被调查的原因及目前的进展情况 所控制的机构是否有破产或被政府撤销的情形？如有，请说明破产或被撤销机构的名称、破产或被撤销的时间、导致破产或被撤销的主要原因 本机构及本人对以上内容进行了认真、仔细的审查，确认所填报的情况真实、准确、完整，无任何虚假或误导性陈述，并承诺：如以上内容存在虚假或误导性陈述，本机构及本人愿承担法律责任。 股东(盖章) 法定代表人 年 月 日 三、香港股东情况 机构名称 中文 英文 注册地址 注册时间 注册资本及实收资本 注册证书号 金融业务许可证号 董事长、总经理（或者其他行使经营管