屯门医院医疗记录复本申请查阅资料要求.PDFVIP

1 屯門醫院 醫療記錄複本申請 / 查閱資料要求 請先參閱 查閱資料要求–申請須知 除獲有關個人的同意外，本表格收集的個人資料只可用於處理此項查閱資料要求及其他與之直接有關的目的。 資料使用者必須根據個人資料(私隱)條例的規定，在收到查閱資料要求後的40日內，依從該項要求。如資料使用者不能 於40日內依從該項查閱資料要求，他必須在40日的期限內以書面通知該查閱資料要求者有關情況及原因，並在他能依從 該項查閱資料要求的範圍內，依從該項查閱資料要求。他其後必須在切實可行的範圍內盡快依從或盡快完全依從該項查 閱資料要求。因應私家醫生診症需要，病人可授權其私家醫生聯絡醫管局的負責醫生以取得病人的病歷資料。 1. 需因應本要求而提供個人資料的醫管局機構名稱： 屯門醫院 2. 病人(資料當事人)詳情 (病人必須為在生人士) 姓名(中文)： （英文） 性別： □ 男 □ 女 年齡: □ 未滿18歳 □ 已滿18歳 香港身份證號碼： 或 護照號碼： 地址： 電話號碼： 其他電話號碼：