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惠阳区卫生防疫站体格检查表 200 年 月 日 姓名 性别 年龄 籍贯 职业 单位或住址 既 往 病 吏 五 官 科 眼 视 力 右 辨 色 力 眼 疾 意见： 签名： 左 耳 鼻 喉 听 力 右 耳 疾 鼻 疾 左 咽 喉 扁 桃 腺 齿 内科 心 肺 情 况 肝脾情况 意见： 签名： 血 压 /KPa 脉搏 次/ 分 外 科 身长 Cm 外科情况： 签名： 体重 Kg X 线 胸部透视 签名： 化 验 检 查 签名： 其他 检查 签名： 检查结果 及 意 见 负责医师：