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石子、轻集料试验委托单 HYC-WT-403 委托单位及工程名称（工程编号） 委托人 联系电话 委托日期 年 月 日 委托编号 使用部位： 试样编号 石子种类 代表数量 公称粒径 石子产地 进场日期 年 月 日 委托试验 见证试验 □筛分 □表观密度 □含泥量 □紧密密度 □泥块含量 □ □针片状颗粒含量 □压碎指标值 □ 检测依据 □JGJ52-2006 □GB/T14685-2001 □ 样品 状态 外观：正常□ 不正常□ 数量：符合□ 不符合□ 异常状态描述 委托编号 使用部位： 试样编号 石子种类 代表数量 公称粒径 石子产地 进场日期 年 月 日 委托试验 见证试验 委托检测项目 □筛分 □表观密度 □含泥量 □紧密密度 □泥块含量 □ □针片状颗粒含量 □压碎指标值 □ 检测依据 □JGJ52-2006 □GB/T14685-2001 □ 样品 状态 外观：正常□ 不正常□ 数量：符合□ 不符合□ 异常状态描述 轻集料 委托编号 使用部位： 试样编号 轻集料种类 代表数量 公称粒径 轻集料产地 密度等级 进场日期 年 月 日 委托试验 见证试验 委托检测项目 □筛分析 □堆积密度 □表观密度□筒压强度 □吸水率 □粒型系数 □软化系数□含泥量 □粘土块含量□烧失量 □煮沸质量损失 检测依据 □GB/T17431.1-1998 □GB/T17431.2-1998 □ 样品状 态 外观：正常□ 不正常□ 数量：符合□ 不符合□ 异常状态描述 备注 检测后样品处置 委托方取回 □ 由检测方处置 □ 不需要 □ 检测单位地址 海淀区金沟河路3号院 邮政编码 100143 电话 收样日期 年 月 日 收样人 * 委托单位对委托信息的真实、正确性负责。 注：本委托单一式二份，检测单位一份，一份作为委托单位领取报告的依据 北京恒永诚建设工程检测有限公司