非公立医疗机构临床特色学学科申报(合同)书非公立医疗机构临床特色学学科申报(合同)书.doc

附件 浙江省非公立医疗机构临床特色 学科申报（合同）书 申报学科名称： 所属学科类别： 建设单位名称： 学科带头人： 联系电话： 申报日期： 承 诺 书 本单位 （单位名称）的 学科（学科名称）申报浙江省非公立医疗机构临床特色学科。申报前，本单位法人、职能部门负责人和学科团队全体成员已认真阅读了《关于开展浙江省非公立医疗机构医学特色学科建设的通知》和《浙江省非公立医疗机构临床特色学科建设管理办法（试行）》，承诺将按照有关要求，全面、真实填报申报书有关内容。 本学科负责人 和单位法定代表人 承诺： 所提供的全部资料真实、有效，并已通过单位有关职能部门严格审核，若填报内容失实或违反规定，本单位将承担全部责任。 学科带头人（签字）：　　　　　　　　 医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日 一、医院基本信息 单位名称 通讯地址 邮 编 电子邮箱 法定代表人 联系电话 (手 机 ) 单位类别 1．综合医院 2．中医医院 3．专科医院 4．临床服务类机构 单位等级 所有制形式 1．股份制 2．中外合资合作 3．私人 4．其他 投资额 （万元） 万元以上设备（台） 医院拥有的主要信息化管理系统 协作单位 医院承担的教育实习或培训基地任务 开业年限 医院业务用房建筑面积 核定床位数 实际开放床位数 在岗人数 共 人（不含兼职人员），其中卫生技术人员数 人， 高级职称人员数 人，占 %；中级职称人员数 人， 占 %；初级职称人数 人。占 %； 二、学科基本信息 是否原省医学重点学科 原医学重点学科名称 学科名称 学科主攻 方向 上一年度学科业务收入（万元） 医院业务总收入 （万元） 占比% 是否与其他单位建立 协作机制 是 已开展学科协作的单位名称 协作的 学科名称 指导 专家 否 希望开展学科协作的单位名称 协作的 学科名称 指导 专家 学科带头人 姓 名 单位科技管理部门联系人 姓 名 职称、职务 电 话 出生年月 手 机 联系手机 Email 学科人员 队伍 人员数小计 正高职称 副高职称 中级职称 初级职称 其中 博士 硕士 学科团队 姓 名 身份证号码 学历 所学专业 专业技术职务 是否博(硕)士导 在学科建设中的主要任务 所在单位 三、学科带头人情况 （一）学科带头人 姓 名 性 别 出生年月 任 职 专业技术职称 行政职务 学术组织任职情况 最高学历 手 机 擅长专业 个人学习经历、业务能力、科研、成果和学术地位等情况简介: （二）后备学科带头人 姓 名 性别 出生年月 任 职 专业技术职称 行政职务 学术组织任职情况 最高学历 手 机 擅长专业 个人学习经历、业务能力、科研、成果和学术地位等情况简介: 四、学科服务能力和水平 （一）医疗服务指标 指标名称 2010年 2011年 2012年 平均值 年出院人数 年门诊人次 平均住院日 年均手术量 （二）疑难危重病例比例情况 疾病名称 2010年 2011年 2012年 平均值 （三）近三年合理用药情况 年度 基本药物占 处方用药比例 门诊患者抗菌 药物使用比例 住院患者抗菌 药物使用比例 抗菌药物 使用强度 药占比 2010 2011 2012 （四）近三年病人满意度 2010年 2011年 2012年