淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表.docVIP

淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表 工作单位： 身份证号码： 姓名 性别 年龄 身份 在职/退休/离休 医院名称 科室 床号 住院号 入院时间 外伤发生时间 年 月 日 时 分 外伤发生地点： 外伤原因： 入院方式 120接诊 □自行就诊 他院转入 其他： 救治经过及现状 入院诊断： 医师签字： 年 月 日 上述内容如有不实，将承担相应法律责任。 患者或家属签字： 与患者关系： 联系电话： 年 月 日 医院医保办公室审核意见： 调查人： 负责人： 日期： （盖章） 医保处登记： 受理人签字（章）： 日期： 备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息。 说明：附120院前急救病历、