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深圳市真挚关爱扶助残疾人服务申请表 街道 社区 填报时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 家庭人均月收入 身份证号 残疾证号 是否低保家庭 □是 □否 家庭住址 邮政编码 电 话 工作单位 职 业 电 话 监 护 人 与残疾人关系 电 话 申 请 人 填 写 残疾 类别 级别 现状 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □视力残疾：○盲 ○低视力 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○儿麻 ○其他 □多重残疾 残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级 □在机构康复训练 □住院治疗 □就读 □就业 □在家 服 务 需 求 1、资助残疾儿童到机构进行康复□ 2、资助残疾儿童就读普通幼儿园□ 3、资助残疾学生就读市元平特殊教育学校以及其他特殊教育机构□ 4、资助重度精神残疾人住院治疗□ 5、资助贫困精神病人免费服药□ 6、资助残疾人重大疾病的医疗救助□ 7、资助残疾人配置辅助器具□ 8、资助在读残疾人大学配置电脑□ 9、资助精神残疾和智力一、二级残疾人购买社会保险□ 10、资助听力残疾人人工耳蜗及植入手术□ 11、资助重度智力残疾人机构安养□ 12、资助残疾人居家助残服务（家政、护理服务）