免疫性血小板减少症谭俊峰.docVIP

免疫性血小板减少症 杭州市第一人民医院血液科 谭俊峰副主任医师 免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种自体免疫综合征，该综合征主要累积“抗体”和“细胞”介导的血小板破坏以及血小板生成受抑，引起血小板数量减少，临床上表现为出血或易于出血倾向。2009年，国际ITP工作组对既往的“特发性血小板减少性紫癜（ITP）”的命名进行了修正并形成了“共识”：即将“特发性血小板减少性紫癜”更名为“免疫性血小板减少症”，该命名适用于所有由免疫介导的血小板减少症病例，包括临床上有明确病因或药物接触史者（继发性ITP）或临床上缺乏可鉴定的病因者（原发性ITP）。 1 ITP的发病机制 ITP发病的主要原因是由抗血小板自身抗体引起的血小板破坏增加。然而，也有证据显示同时存在骨髓血小板生成的代偿功能不全，甚至血小板生成能力降低，这种状态通常认为是抗血小板抗体对骨髓巨核细胞的抑制。尽管抗血小板自身抗体介导的血小板破坏增加依然是目前ITP发病机制的“主流”，然而临床上一部分ITP病例对糖皮质激素治疗缺乏反应，或对基于“抗体介导的血小板清除”原理的外科脾切除处理的无反应性，提示体内存在其他的ITP发病机制，包括：①抗体介导的巨核细胞凋亡增加或巨核细胞造血抑制；②T淋巴细胞介导的血小板破坏及骨髓抑制；③抗原蜕变。对由抗血小板自身抗体或T淋巴细胞介导的巨核细胞造血抑制新的发病机制的认识，奠定了对“血小板生成素受体激动剂（TRAs）”治疗ITP的理论基础。 2 ITP的诊断 尽管对ITP的发病机制、临床特点及相关的实验室检查已积累了许多有价值的经验及资料，国内外也有一些文献报道了对ITP诊断的“专家共识”。然而，这类“共识”或所谓“标准”仅初步拟定了ITP诊断的基本框架，并不能形成真正的具有“刚性”指导意义的“标准”。简言之，目前对ITP的诊断依然是“排除诊断法”，既需要排除引起血小板减少的非免疫因素及排除引起ITP的继发性原因（如SLE、抗磷脂抗体综合征、Evan综合征等），而对于ITP诊断的实验室参数，对于ITP本身的诊断并不起决定性作用。因此，需要科学分析和理想判断。以下从3个方面对ITP的实验室检查的意义进行评价。 2.1 外周血细胞形态学对ITP诊断的意义 作为ITP实验室检查的血常规和血小板计数，外周血细胞形态学的几个特点对ITP的诊断可能有帮助，即在排除了EDTA介导的血小板“凝块”形成所致的假性血小板减少及“血小板卫星化”----指血小板实际数目不少，由于粘附到粒细胞或单核细胞上引起的血小板降低的“假象”后，出现血小板计数降低，而红细胞、白细胞的数目和形态正常，血小板的形态和大小正常，或血小板体积轻度大于正常，这类单纯的血小板计数减少与ITP的外周血表现一致，有助于ITP诊断。而不支持ITP诊断的外周血细胞改变包括：外周血出现巨大血小板，血小板直径与红细胞直径类似，多提示“克隆性血小板减少症”，如遗传性May/Hegglin异常、Bernard-Soulier综合征（BSS）等。值得强调的是，在ITP患者中，由于对血小板破坏加速的“应激反应”，所生成的血小板体积可能增大，但是远远达不到“巨大血小板”的程度。因此，注意在下述情况下的血细胞形态改变与ITP的诊断不相符：①外周血以巨大血小板为主，直径与红细胞大小类似；②出现球形红细胞、卵圆形红细胞、泪滴样红细胞及有核红细胞；③白细胞数目增加或减少伴不成熟或异常白细胞。 2.2 抗血小板抗体在ITP诊断中的意义 抗血小板抗体测定对诊断ITP的意义基本上是负性的。在绝大多数国外临床单位并不推荐。事实上，国内绝大多数临床医院诊断ITP也并不借助抗血小板抗体分析。因血小板相关IgG（PAIgG）仅仅反映血浆IgG浓度以及血小板α-颗粒膜蛋白内容物。来自国外多家实验室的结果显示，有关抗血小板抗体测定的商品化试剂检测抗血小板的敏感性和特异性均较差。早在1997年，Berchtold等报道了抗血小板自身抗体测定的国际性组间对照研究结果，即用相同的抗血小板抗体检测试剂，在不同的实验室对来自同一患者的分装样本进行检测分析，其获得的结果存在明显的组间差异，从而容易导致结果误判。以后，尽管有些实验室进一步细化和“革新”了血小板相关抗体的检测方法，其敏感性和特异性虽有所提高，但仍然无法讲“原发免疫性血小板减少症”与“继发性免疫性血小板减少症”区分开来，因此抗血小板自身抗体的检测对于ITP诊断意义显然有限。 2.3 骨髓检查对ITP诊断的价值 骨髓穿刺检查对诊断ITP意义的认识依然矛盾。一部分血液病学专家认为对于新发生的血小板减少的患者应常规进行骨髓穿刺涂片检查，而一些血液病学专家认为对于所有疑诊ITP的患者都进行骨髓检查是不合适的。作为与MDS的鉴别诊断，该部分作者认为，对于年龄＞