高血压肾病选编.pptVIP

概述 高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾病(ESRD)的第二大原因。 1997年美国肾病资料库(USRDS)报告，由高血压导致的ESRD例数持续增长，已占ESRD人群28.5%； 欧洲的发病率从20年前至今的7%升至13% 亚洲人群中，在日本高血压导致ESRD占6% 1999年度我国透析移植登记报告指出，慢性肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已上升至第3位，而在老年人中，则高居慢性肾功能不全发病原因之首位。 南京军区南京总医院肾脏病研究所对13519 例肾活检病例分析发现：良性/恶性高血压肾硬化占0.46%，随着疾病谱的变化，高血压肾硬化发生率逐渐上升。 概述 原发性高血压肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为良性肾硬化和恶性肾硬化。 临床上所见绝大多数为良性肾硬化，患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿与死亡率相关。 概述 肾脏即是血压调节的重要器官，又是高血压损害的靶器官之一。 研究高血压肾损害的治疗方法，对延缓和保护患者的肾脏功能有重要的临床意义。 中医药在高血压肾损害的防治方面有着很大的优势和发展空间 概述 发病机理—血流动力学因素 在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加，肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩，阻力增加，使肾血流下降，但是滤过分数增加，以暂时保持肾小球滤过率(GFR)在正常范围。 当血压持续增高时，肾血流不断下降，GFR亦平行下降，同时伴有利钠功能下降。 入球小动脉和小叶间动脉节段性透明变性将直接导致血管自我调节能力下降，使某些肾单位处于高压力、高灌注的状态。 肾内动脉在长期高血压状态作用下出现结构和功能的变化，如平滑肌细胞增生、内膜增厚、管壁/管腔比值增加。 当血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，导致某些肾单位的缺血性病变和GFR的进行性下降。 发病机理—血流动力学因素 (1)性别与种族： 男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。 多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国，原发性高血压伴肾功能损害者，黑人为白人的5～6倍。 发病机理—非血流动力学因素 在相同血压条件下，黑人的肾脏更易受损，可能与黑人肾脏对水盐的调节比较敏感有关； 低出生体重在黑人中较白人常见，低出生体重儿的肾小球数目减少，目前认为肾小球数目缺乏与高血压的发生和发展有关。 发病机理—非血流动力学因素 (2)基因异常: 血管紧张素转换酶抑制基因(ACEI/D)的多态性与原发性高血压肾硬化明显相关。 血管紧张素II1型受体(AT1R)基因型对高血压患者肾脏功能有显著性影响，AC基因型或C等位基因可能导致肾功能恶化。 发病机理—非血流动力学因素 (3)锂2钠反转运异常： 原发性高血压患者锂2钠反转运增加，导致GFR和滤过分数增加，近端肾小管钠重吸收增加，血浆肾素活性增高，以及微量蛋白尿增加。 发病机理—非血流动力学因素 代谢异常: 如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等因素，均可促进高血压患者血管病变的发展。 发病机理—非血流动力学因素 发病机理—良性肾硬化机制的新认识 动脉硬化：　 随年龄增长，脉压差增大，血流呈脉冲式地流向动脉分支，这种方式持续存在将导致肾动脉出现一系列形态学改变，表现为弹力纤维逐渐减少，肾实质中的肌性动脉出现内膜增厚，中膜变薄。 增厚内膜的成分包括胶原、弹力纤维、由中膜迁移而来的肌纤维母细胞。 肌纤维母细胞与管腔长轴平行(与中膜肌细胞垂直)，它们收缩不影响管腔直径，但使管壁变硬。 即使非老年患者，在脉压差增大的情况下，弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉同样会出现高血压的动脉改变。 发病机理—良性肾硬化机制的新认识 肾肌性动脉内膜厚度的增加黑人较白人更多见，并且与高血压相关； 同种族、同年龄、相同内膜厚度，女性较男性血压低(515mmHg)，但50岁后女性的高血压发生率较高 所以若在青年女性观察到肾肌性动脉内膜增厚提示高血压已有相对较长的病史 发病机理—良性肾硬化机制的新认识 若出现微量白蛋白尿，强烈提示增大的脉压差已影响到肾小球功能，如不加以控制，势必加速肾小球硬化的进展 发病机理—良性肾硬化机制的新认识 入球小动脉透明变性和肾小球损伤　 入球小动脉硬化，或者称为透明变性，曾认为是高血压肾硬化的标志，Tracy等发现，小动脉透明变性与血压增高不一致。 目前认为随年龄增长也会出现这种病变，并非完全与血压相关。 透明变性本质上是平滑肌细胞缺失、萎缩的部位透明样物质沉积，这是管腔张力和内皮细胞通透性增加、血浆蛋白渗出所致 发病机理—良性肾硬化机制的新认识 也可能是血管平滑肌细胞和中层胶原的坏死降解产物释放所致； 亦或是平滑肌细胞和内皮细胞合成的基质增加，并产生大量抑制ECM降解的酶如纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)。 小动脉“硬化”实际上是小动脉“软