急性脑梗死溶栓的护理试卷.ppt

神经内科 姚怡萍 1 脑卒中是严重危及生命的急症! 脑梗死的发病率为 110 / 10 万， 约占全部脑卒中的60% ~ 80%。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。 2 脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 30秒：脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死 3 4 ＊绿色通道 ＊科学的流程 争分夺秒 脑梗死的最主要病因 5 ——动脉粥样硬化血栓形成 脑梗死常见的发病机制 堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死 血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉 脂质板块破裂、血栓形成 6 早期溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。 7 适应症 ①年龄18-75岁。 ②发病在3~4.5小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。 ④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。 ⑤患者或家属签署知情同意书。 8 禁忌症 ①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 9 ④口服抗凝药及凝血酶原时间15S；48小时内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）。 ⑤血小板计数〈10万者， 血糖〈2.7mmol/L。 ⑥收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 ⑧妊娠。 。 溶栓药物选择 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） ---爱通立（规格：20mg/50mg） 药品应放 冰箱冷藏、 避光保存 药液应现配现用 11 溶栓流程 溶栓前的准备 rt-PA用法 溶栓的观察及护理 12 溶栓前准备工作 准备好床单位（铺好产垫和中单） 吸氧装置、监护、微泵 输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管） 耳温计、血糖仪、秤 溶栓药物 13 溶栓药物用法 rt-PA（3小时内） 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg） 用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90%在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理盐水冲管。（推注延长管内的药物） 14 溶栓配合（白天） 病人入科→称体重→安置患者 溶栓前分工 护士A：和急诊护士交接班。 护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。 护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工 护士B：配置溶栓药物. 护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症 护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完. 溶栓配合（夜间） 病人入科→称体重→安置患者 溶栓前分工 护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命体征并记录。 护士 B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工 护士A:配置溶栓药物.抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症 护士B:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完. 溶栓后的观察及护理 17 15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours 1、生命体征监测 18 评分项目 得分 1a.意识水平： 0 1 2 3 1b.意识水平提问： 0 1 2 1c.意识水平指令： 0 1 2 2.凝视： 0 1 2 3.视野 0 1 2 3 4.面瘫： 0 1 2 3 5.6.上下肢运动： 0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢 0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6b. 右下肢 7.共济失调： 0 1 2 8.感觉： 0 1 9.语言: 0 1 2 3 10.构音障碍： 0 1 11.忽视症： 0 1 2 2、NIHSS （用于评价患者神经功能指标） q1h×6h q3h×72h 3、观察出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查） 19 20 4、血常规、凝血功能监测 溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日 项目名称 参考值范围 凝血酶原时间 （p