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第五章 十二种疾病的药物治疗 第一节 高血压的药物治疗 一：临床基础 1、 病因和发病机制：环境因素有肥胖、高盐饮食、运动、吸烟等 2、 分类： A.依据血压值分类 ①以正常血压（120~80）为核心记忆，收缩压＋20，舒张压+10的临界值归于高一级。②就高不就低原则 B.按照病因分类：原发性/继发性 C.按病程进展分类：缓进型/急进性 注意区别：高血压危象：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。 3、 高血压临床表现及并发症 （1） 一般症状：绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年人。 （2） 主要并发症：累及器官：心、脑、肾、眼及血管 心——心律失常、心衰、冠心病 肾——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰 脑——脑出血、脑水肿、颅内高压/高血压脑病及其并发症：脑缺血、脑梗死 血管和视网膜——动脉粥样硬化、主动脉夹层、眼底出血 4、 高血压危险分层：低危、中高危、高危、很高危 就高不就低原则： 低危：1级高血压，0个危险因素 中危：2级高血压，0~2个危险因素 很高危：①并存临床症状；②3级高血压兼有危险因素 高危：其他情况 二：治疗与合理用药 1、 高血压的治疗目标和原则 （1） 治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。 （2） 降压目标：普通人＜140/90mmHg（正常高值）；年轻人/糖尿病/肾病患者＜130/80（要求稍严，正常高值各少10）；老年人收缩压＜150mmHg（要求稍松） （3） 治疗原则：高危及很高危患者：立即治疗 中危患者：先观察血压及其他危险因素数周 低危患者：先观察患者相当一段时间 2、 高血压非药物治疗 （1） 减少钠盐、脂肪、补充钾和钙 （2） 补充叶酸和维生素B 3、 抗高血压药物治疗原则 （1） 最小剂量原则 （2） 每天24h内血压稳定于目标范围内 （3） 联合长期治疗，血压平稳控制1-2年后，逐步减量。 4、 常用抗高血压种类 （1） 利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米——不良反应为血钾降低 阿米洛利、氨苯蝶啶（保钾利尿剂）、螺内酯（醛固酮受体阻断剂）——不良反应为血钾升高 （2） β受体阻断剂（洛尔类）——不良反应为支气管痉挛、心功能抑制 （3） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（普利类）——不良反应为咳嗽、血钾升高 （4） 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）（沙坦类）——不良反应为血钾升高 （5） 钙通道阻断剂（地平类）——不良反应为面部潮红 （6） 其他：作用于中枢：利血平——不良反应为心动过缓 直接扩张血管药：肼屈嗪 α受体阻断药：唑嗪类——不良反应为体位性低血压、下肢浮肿 5、 抗高血压药物的合理应用与药学监护 （1） 合理应用 ① 明确最佳首选药治疗：全面考虑原则，注意患者用药经验和意愿 ② 注意剂量个体化：不宜降压太迅速，最小有效剂量，1个月增量，1年减量 ③ 给药方案要科学——依从生物钟规律 一日1次的长效降压药，晨7点 一日2次，晨7时，下午14-16时；有血压昼夜节律者，不宜睡前/夜间服用。 ④ 依据血压类型选择给药时间 血压类型分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型 一峰一谷的杓型或深杓型——清晨给药，较多见 双峰一谷——清晨、下午各给一次药 非杓型、反杓型——睡前给药（培哚普利） ⑤ 特殊人群的降压治疗 A． 老年人：逐步；收缩压目标＜150mmHg；合并前列腺肥大，用α阻断剂 B． 妊娠高压：血压＞170/110mmHg，积极降压 不宜选用ACEI、ARB和利尿剂（只能用β受体阻断剂和钙离子通道） C． 紧急降压：口服硝苯地平，其他静注；缓慢降压：口服 D． 用药禁忌： 不能长期使用β-B；CCB与硫酸镁有协同作用，不能合用 E． 司机、高空作业者：不宜用尼索地平；ARB注意服药与工作的间隔时间 ⑥ 高血压合并症的治疗 A.高血压合并冠心病或心力衰竭：ACET和β-B B.高血压合并糖尿病或慢性肾病：ACEI和ARB C.高血压合并左心室肥厚：ARB和CCB D.高血压合并高血脂症：首选β-RB,次选α-RB E.老年人收缩舒张压均高，脉压差大：CCB F.高血压危象：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平 （2） 药学监护 ① ACEI引起干咳：气雾吸入色甘酸钠 ② ACEI和ARB(高血压伴肾病首选药)可能引起肾衰，需检测肾功能；血肌酐升高30%以上，应停药。 ③ 可使血压升高的药：非甾体抗炎药、人促红素、抗鼻黏膜充血药和感冒药、抗肿瘤药替尼类、抗菌药（利福平、异烟肼、红霉素、妥布霉素） ④ 常用