胸脘痞悶，夜不能寐.ppt

名师垂教 心中烦乱，胸脘痞闷，夜不能寐 病 案 吕xx女58岁 于1989年来诊。 该患形瘦骨立，面容憔悴，神情苦闷，眼睑发黑，时作太息。诊其脉象弦细而数，视其舌红苔黄厚腻。自言病已3年余，心中经常烦乱懊侬，胸胁胀闷，脘部痞塞，上下不通，食少不饥，夜不能寐，心悸不安，精神日见疲惫，形体逐渐消瘦。 曾屡经医治，所用药物大抵为补益安神镇静之品，如中成药之天王补心丹、琥珀安神丸、朱砂安神丸、柏子养心丸等，西药用谷维素、维生素及安定等。又曾住院治疗二、三个月，按神经衰弱、神经官能症治疗，效果也不明显。 此患视其形体、面容酷似虚证，而其脉形舌象则为实证无疑。观其时作太息，知其胸中必有郁结不疏之气，抑郁难言之情。因试言之日：你的病证，从表面看似乎为虚，而其实质则是因气滞不疏所致。而造成气滞的原因，则多半由于心中郁闷，所愿不遂而成。你的夜不能寐，屡用安神镇静之剂而不效，是因为此类药物大抵皆系补益收摄重镇之药，对于因阴血不足，心气浮越，神不守舍而致之失眠，确属对证。而你的病全由一个“郁”字而成。” 郁本当疏之开之，而误施上药，转致越补越滞而不行，愈镇愈塞而不通，所以不唯无效，而反觉心胸烦热加重，脘中痞塞更甚，夜间难于入睡。以致胸中烦乱而欲哭，心中无路而欲行。唯觉太息一声而少舒，痛哭一场而略快，倾诉一番而稍畅。 当我谈到这里时，患者颇为动容，激动地说：“大夫，你的话说到了我的心里，你算把我的病看透了，我相信在你的手里一定能治好我的病”。我说：“好!你的病，一半由我用药来解决，一半要由你自己去解决，那就是你要心胸开阔，情志豁达，解开你心中长期郁结着的那个疙瘩。如果能这样的话，我相信你的病一定能够治好。 此证虚实夹杂，乃由实而致虚。故在治疗上，应该先治其实，以理气开郁，化痰清热为主。当郁疏气畅，痰化热清之后，再以补心脾，益气血，定神志等药继之以理其虚。 为共疏方： 香附25g 苍术20g 川芍10g 陈皮15g 半夏20 g 茯苓15g 甘草10g 水煎3次，1日服 竹茹5g 枳实15g 莱菔子20g 石菖蒲15g 郁金15g 桅子15g 胆草15g 3剂后，患者面带喜色而来。言服药后，胸脘痞闷略舒，腹中气转而行，心中烦热大减，一剂药比一剂药见效。三年来，心胸从未有如现在这样舒畅过。 药、情并治，已见初效。多年之疾，非旦夕可除。又予3剂，上述诸症明显好转，舌苔渐化，黄色已退，饮食增加，睡眠好转但仍不实。知其痰气渐化，热邪已清。仍当以理气化痰为主，佐以养心宁神之品，为疏方： 陈皮15g 半夏25g 茯苓20g 甘草10g 竹茹5g 枳实15g 生百合30g 夜交藤20g 酸枣仁15g 柏子仁15g， 水煎服。 　　3剂后，每夜已能睡3~5小时，但仍多梦。又于前方中加龙骨25g、牡砺25g。又3剂后，患者讲，几年来，从未有如近几日睡的香甜。 患者前后计服药12剂，心中烦乱，胸脘痞塞，夜不能寐诸症大见好转，饮食增加，心绪也平静下来。但全身疲乏，四肢无力，心中悸动等症却较明显。知其为郁结渐开，实证渐去，虚证渐显，疏方： 党参15g 白术15g 茯苓15g 甘草10g 半夏15g 陈皮15g 当归15g 白芍15g 川芎10g 龙眼肉15g 枣仁15g 远志10g 生百合30g 木香5g 莱菔子15g 水煎服。 3剂后，虚乏渐缓，诸症向愈。用归脾丸、逍遥丸间服以善后。并嘱其必须畅达情志，开阔胸襟，则此病可除，而否则难免前功尽弃。 问题1 患者之主症是夜不能寐，老师怎么考虑到用理气开郁，化痰清热法? 名师解答 因为患者之不寐是由于情志不舒，气郁而生痰，痰气内郁久而化热，痰热内扰心神而致，不寐是果(标)，气滞痰郁化热是因(本)。“治病必求其本”，所以采用理气化痰，疏郁清热法。 当然，对本病的认识，应全面考虑。患病己3年有余，曾屡用养心安神镇静之药而无效，且反增痞闷、烦热之症，说明此证并非因于阴血不足，神不守舍，而应考虑为由于邪实内扰，心神不宁致。 其次，从患者之症情来看，虽有虚赢不足之象，但胸脘痞闷，心中烦乱，显系痰气内郁。且其自觉但以太息一声为畅，更后气郁之明征。 再次，从其舌、脉看，俱属有余之象。其舌苔黄厚而腻，是为痰湿化热之征，而脉之弦细数，又为气郁化热，阴血不足之象。即为气滞生痰，