急性肾损伤的诊断分级及防治详解.ppt

急性肾损伤诊断分级及防治 主 要 内 容 AKI定义 AKI诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗 AKI流行病学统计 AKI发病率在普通人群中约为0.5-1％ 住院患者约为2-7％ ICU及术后患者约为4-25％，死亡率为28-90％ 不同临床科室发生AKI的比率 起病诱因 百分率（％） 普通内、外科 3－5 ICU 5-25 心脏外科手术 5－20 氨基糖苷类药物治疗 10－30 重度烧伤患者 20－60 横纹肌溶解综合症 20－30 AKI发生率和死亡率逐年增加 1988-2002年，美国AKI发生率从61/10万升至288/10万，需要透析的AKI发生率从4/10万升至27/10万 RIFLE分级诊断标准，有调查报告，随着R、I、F的病情发展，AKI死亡率分别为20.9％、45.6％、56.8％ AKI的定义 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准） 肌酐增加≥50％（R-criteria）R（危险） 肌酐增加≥100％（I-criteria）I（损伤） 肌酐增加≥200％（F-criteria）F（衰竭） AKI诊断（RIFFLE）分级（尿量标准） 急性肾损伤发病机制 AKI发病机制 肾缺血学说 肾小管阻塞学说 原尿反流学说 细胞损伤学说 肾 缺 血 细胞损伤学说 肾小管上皮细胞损伤 ? 内皮细胞损伤 ? 急性肾损伤的临床分类 根据发病原因分类 ?肾前性（占55-60%） ? 肾性病因（占35-40%） ? 肾后性病因（占5%以下） 以上三种原因可互相交织、互相转化 肾后性急性肾损伤 肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤 膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、 神经源性膀胱 尿道梗阻 狭窄、肿瘤 AKI临床分类 按照病情进展速度及危险度可以将AKI分为 爆发型（突发型） 普通型 急进型（或亚急进型） AKI临床分类 爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病，多在24至72小时加重；大多数累及两个或两个以上的器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大多数病情危重，需在ICU接受重症监护和RRT，预后很差，死亡率很高。 AKI临床分类 普通型AKI一般1-3周内发病并逐渐加重；多数只累及一个器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如心衰） 急进型AKI一般2-12周内发病并发展，肾损害进行性加重；虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复 AKI其它临床分类 AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型 AKI分为社区获得性和医院获得性 AKI分为缺血性和中毒性 AKI早期诊断标志物 血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标 1 很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的急性肾小管坏死，血肌酐与肾小管损伤并非直接相关，而是肾小球滤过功能丧失的结果 2 由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往发生在AKI后的几天甚至几周后 3 血肌酐还受肾前性因素、患者肌肉量以及营养状态等多种因素影响 常用检测手段的局限性 传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的需要。 肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾活检 ,难以普遍推广。 目前常用的早期肾损伤诊断指标 GFR：CYC S 尿微量蛋白系列：MALB、TRF、β2-MG、α2-MG、RBP、Ig等 尿酶系列：NAG、GAL、GGT等 其它指标：乳酸等 肾小球-肾小管损伤的标志物 由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达618.8-707.2μmol/L时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的10％。 K/DOQI发现用包括年龄、性别、SCr和种族等参数在内的MDRD方程计算获得的GFR甚至比CCr更接近真实的GFR，在国