急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则详解.ppt

急、慢性肾衰竭的诊断及治疗 余秉治 急性肾衰竭 急性肾衰竭（ＡＲＦ） 是一个由多种病因引起的临床综合征， 表现为肾功能急剧恶化， 并有体内代谢产物潴留， 水、电解质及酸碱平衡紊乱。 ★是一个病理生理过程。 ★ 基本特点：GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。 ★无明确数值。 一、病因与分类 按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性 一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ５５％～６０％， 肾性约占 ３５％～４０％（ 其中绝大多数为急性肾小管坏死）， 肾后性的仅占＜５％ 按临床特点 多尿型 少尿型 按器官 功能性 器质性 (一) 肾前性ARF (Prerenalfailure ) 原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。 ③ SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， SCr与 BUN 的比值＞10）。 ④ 尿常规多正常。 长时间的肾脏缺血可使肾前性 ARF 发展成急 性肾小管坏死（ATN）， 即从功能性 ARF 发展成器质性 ARF， 二者治疗方案及预后十分不同， 因此， 肾前性 ARF 常需与 ATN 鉴别。 (二) 肾后性ARF (Postrenalrenal failure) 原因 肾以下尿路梗阻 临床特点 ： ① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 ② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 ③ 影像学检查常见双侧肾盂积水， 及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。 但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况要有所认识。 肾后性 ARF 主要应与呈现少尿的肾性 ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。 (三) 肾性ARF (Intrinsic renal failure) 狭义的ARF—急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis acute tubular necrosis，ATN) ＊少尿型（＜400ml∕d） ＊非少尿型（＞500ml∕d） 肾间质性 ARF （急性肾间质病变) 肾小球性 ARF （ 如急进性肾炎或重症急性肾炎） 肾血管性 ARF （ 包括肾脏小血管炎 以及肾脏微血管病等） 以上四种 ＡＲＦ临床 较常见。此外， 还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的 ARF ， 但较少见。 尿检对鉴别有很大帮助， 但必须在应用利尿剂前检查， 否则结果不准。除此以外， 也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。 补液试验：1h 内静脉滴注 5％葡萄糖 1000ml， 观察 2h， 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。 呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者， 还可再做呋噻米试验进一步鉴别， 即静脉注射呋噻米200mg， 观察 2h， 同补液试验标准判断结果。 既往尚有做甘露醇试验者， 若给 ATN少尿患者静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能， 在诊断手段已很多的今天， 此检查似应废止。 发病机制（以ATN为例） （一）肾血流量的变化 1、肾皮质缺血 2、肾髓质淤血 （二）肾小管损害 1、肾小管阻塞 2、肾小管原尿反漏 （三）肾小球超滤系数降低 （四）肾缺血-再灌注损伤 发病过程及功能、代谢变化 （一）少尿型急性肾小管坏死 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期 少尿期的机能代谢变化 “四高一低” 1.低：少尿 2.水高：水中毒