医院培训课件：《用药错误案例分析之RCA根本原因分析法》.pptx

用药错误案例分析之RCA根本原因分析法XX市人民医院What！发生了什么？？？第一阶段——界定问题根因分析：一、问题定义护士在执行静脉输液时，输错液体1、此事件属于护理安全不良事件；2、由于护士违反护理核心制度，未按规范流程进行查对制度，输完液体由他人发现。第一阶段——界定问题啊！？出了这么大的事……1、事件类别：用药错误2、时间：2021年7月13日3、报告科室：手术室4、发生地点：手术室5、事件描述：错将外科18床赖娇娇0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g,输给了外科29床何守青（输液结束后由他人发现）第一阶段——界定问题2021年7月13日吴名洋当日早晨在外科接病人到手木室行腹腔镜胆囊切除术，外科护士站放置了病人的术前用药，0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g，生理盐水瓶身上由外科护士标注患者信息，当日早晨还有另外一名病人行腹腔镜胆囊切去术，护士站同样放置了病人的术前用药，和第1个病人的药放在一起，同是0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g，且同批号，同样生理水瓶标识了病人的信息，吴名洋在接病人时，未与病房护士仔细核对，将第二位患者的生理盐水(未配液)拿上送入了手木室，术前抗生素未拿错，吴名洋到手术室后未及时修改瓶身信息，术后送病人与同事核对病人时发现该问题，发现问题后吴名洋采取以下措施：再三仔细核对病房交接单，病人术前用药医嘱，患者基本信息，术前抗生素批号剂量等内容，确认无误后，及时将生理盐水瓶进行了处理，换上林格氏液后安全将患者送返病房。患者损害轻重程度：A级：客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）

B级：不良事件发生但未累及患者

C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害

D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生

E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预

F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间

G级：不良事件造成患者永久性伤害

H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命

I级：不良事件导致患者死亡CONTENTS不良事件分级

Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体或功能损害，包括两种情形：有错误、有后果（非死亡或永久性功能丧失）；无错误（或不能确定是否存在错误）、有后果。Ⅲ级事件（未造成后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。Ⅳ级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。本次事件评定：Ⅲ级护理不良事件D级伤害第二阶段——找出原因未与病房护士严格执行查对制度未与麻醉医生或器械护士进行核对未核对患者腕带、病例及临时医嘱单→→↓29床何守青用药错误流程图操作前、操作中、操作后未再次查对接台手术时间紧凑精神注意力不集中←鱼骨图原因分析手术护士认识不足护士责任心不强人手术安全重要性认识不全面巡回护士科主任、护士长未加以强调机急于求成，未仔细核对手术医生手术病人书写资料较多手术室用药错误其他人员追求速度，在手术未结束的情况下催促接下一位手术病人两位手术病人病例及药品未分开放置器械护士未主动提醒工作不够严谨标识不认真核对手术流程不规范护士调动多不稳定新入科人员培训不到位人力资源配置不足对手术室工作流程不熟悉法料环第三阶段：剖析原因、找出对策问题描述：为什么会输错液体？为什么会把两名患者弄混了？为什么不未与麻醉医生或手术护士进行核对？为什么不检查患者腕带？为什么操作时不再次查对？为什么不按照操作规程操作？外科18床赖娇娇药输给了外科29床何守青why未与麻醉医生、患者及手术护士核对未依照护理操作流程指引进行操作接台手术，两名患者药品混淆whywhy未核对患者腕带护士查对不到位巡回护士，交接病人时未进行查对第三阶段：剖析原因、找出对策5WIH（五次要因分析）why问题树第三阶段：剖析原因、找出对策Why给药错误近端因素护士未认真核对未依照护理操作流程指引进行操作护士安全意识不足前端因素护理操作流程及指引未完善无规范化教育培训及质量监察缺乏护理安全教育根本原因共同原因教育培训不足护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善系统原因怎样避免事件再次发生进行RCA分析第三阶段：剖析原因、找出对策严格按照查对制度的操作流程推广护理安全文化教育完善护理操作规范标准及指引避免事件再次发生建立相应的护理质量监察标准根据标准对护理人员进行规范培训考核监察操作标准的落实第三阶段：剖析原因、找出对策有护理部制定的静脉输液的操作流程，