孕期非产科手术的麻醉-半小时版综述.ppt

黄绍强 孕期非产科手术的麻醉管理 世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术 2013-3-21 我院世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术 (7h) 术后四次化疗 2013-7-14 孕34周产一健康女婴（1750g） 孕期非产科手术 0.75%～2%的孕妇于妊娠期接受非产科手术 与妊娠直接相关：宫颈环扎… 与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除… 与妊娠不相关：阑尾切除… 手术时机 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险 当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险 孕妇方面： 孕期生理改变对麻醉的影响 胎儿方面： 药物致畸作用？ 如何避免宫内窘迫？ 预防早产？ 麻醉需考虑的内容 孕期生理改变 机制： 孕激素水平明显升高 妊娠子宫增大后的机械效应 新陈代谢需求增加 呼吸系统 肺泡通气量逐渐增加 比非孕时多50～70％，可能导致低碳酸血症 FRC减少，氧耗增加 氧储备降低 困难气道增加（面罩通气困难和插管失败） 妊娠期间的解剖变化 呼吸道黏膜充血水肿 循环系统 心输出量逐渐增加 孕28～32周时，可较基础值增加30～50％ 黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力 妊娠期血压通常会降低 舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大 增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉 孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位 Br J Anaesth 1997; 78: 317–9 血液系统 血浆容量增加40～50％ 超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血 生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑ 白细胞增多 白细胞计数不能作为感染的可靠指标 凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ） 栓塞的风险增高 消化系统 孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女 食道下段括约肌松弛 胃酸分泌增多 增大的子宫造成胃内压增加 孕16～20w后必须注意预防胃内容物误吸 药物致畸作用 没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸 不同时期器官的敏感性和易损性也不相同 器官形成期（约为受孕后15～70天）应尽可能避免药物暴露 围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用 缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射 已知致畸的药物 酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物 华法林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72–i78 妊娠用药分级（FDA） A：对胎儿无任何危险 已得到完整的人体研究证实 B：无明显证据显示有危险 已证明对动物有危险但对人类无 或对动物无不良影响，但人体实验数据不足 C：不排除有潜在危险 人体实验数据不足，动物实验发现有不良影响或未确定 D：有证据显示其危险性 已证明对人类有潜在风险 X：严禁使用 对动物与人类都有致命影响 围术期常用药物妊娠用药分级（FDA） 药名 分级 药名 分级 七氟烷 B 右美托咪定 C 丙泊酚 B 曲马多 C 氟哌利多 C 恩丹西酮 B 新斯的明 C 雷莫斯琼 C 阿托品 C 格拉斯琼 C 羟乙基淀粉 C 艾司洛尔 C 琥珀胆碱 C 拉贝洛尔 A 罗库溴胺 C 苯二氮卓类 D 顺式阿曲库胺 B 尼卡地平 C 瑞芬太尼 A 硝酸甘油 C 舒芬太尼 C 甲强龙 C 布托菲诺 C 氢化可的松 D 对乙酰氨基酚 A 地塞米松 D 不确定 氧化亚氮 对啮齿类动物有致畸作用 高浓度长时间使用：浓度50%、时间24h 抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 临床应用建议 并不禁用于妊娠期，但使用浓度50% 对于孕早期和超长手术应限制其使用 行为致畸性 Behavioral Teratogenicity： 仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形 在整个妊娠过程和出生后3岁左右大脑持续发育 近10年的大量基础研究表明： 在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可诱发神经细胞凋亡 青少年期会出现功能和行为的异常 纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童病例对照研究 Anesth Analg 2011;113:1143-9 138对双胞胎的配对分析 Anesth Analg 2011;113:1143-9 麻醉暴露与否并未增加青少年期的行为和发育异常（相对危险度0.9, 95%CI 0.6, 1.4） 麻醉管理 尽可能推迟手术至孕中期 尽可能选择区域麻醉 胎儿暴露于药物和孕妇围术期并发症的风险最低 孕20周后保持子宫左倾 围术期监测 氧合、二氧化碳分压、血压和血糖 胎儿情况，宫缩 全身麻醉 诱导： 略小一号的气管导管 麻醉维持： 推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC） 相比吸入麻醉药，阿片类药物和静