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动脉血气分析及高乳酸血症 北京协和医院 杜斌 病例摘要 男性，45岁，病历号1612296 入院日期 2010/02/21 入ICU日期 2010/02/24 既往史 24年前因感冒后颈部淋巴结肿大行左颈部淋巴结活检术，自述病理阴性 8年前阑尾切除术 1年前行鼻中隔弯曲矫正术 病例摘要 2009/12/30 大量饮酒后头昏、恶心，右胁肋部及后背部胀痛 胃镜：糜烂性胃炎伴胆汁返流 2010/01/18 生化检查：ALT、AST、LDH、HBDH、尿淀粉酶进行性升高 腹部超声检查提示胆囊炎 病例摘要 2010/01/24 静滴脂肪乳过程中出现气促、胸闷 抗过敏、改善循环、补液及对症处理后缓解 2010/01/28 胸闷、气促，深大呼吸伴酸碱平衡紊乱 无创通气 病例摘要 WCC 2.46 – 6.26 x 109/L Plt 30 – 115 x109/L ALT 137 U/L AST 97 U/L UA 680 ?mol/L aPTT/PT明显延长 纠正后PT 13.6 sec, aPTT 48.0 sec, Fib 1.41 g/L 血淀粉酶237 – 588 U/L 尿淀粉酶839 – 3330 U/L 肿瘤指标未见异常 CA199, CEA, NSE, CA242, AFP, PSA, CA125 病例摘要 ABG 7.435 / 6.2 / 116 / 4.1 / -19.2 AG 20 – 27 血乳酸 14.8 – 16.0 mmol/L 血丙酮酸 6.62 mg/dL (0.3 - 0.9) 0.83 mmol/L L/P 17.8 – 19.3 病例摘要 胸部CT 左下肺多发肺大疱 腹部增强CT 肝左外叶及右后叶多发海绵状血管瘤, 肝右后叶囊肿, 脾稍大 胃十二指肠镜 胆汁返流性胃炎伴糜烂, 重度胆汁返流, 返流性食管炎1级 病理结果 胃窦两块粘膜组织, 中度慢性炎症, 另见小片炎性渗出物 胃底两块粘膜组织, 重度慢性炎症, 活动+, 另见小片炎性渗出物 病例摘要 诊断：重症胰腺炎? 治疗 按胰腺炎治疗，恶心、呕吐症状缓解 输血浆及冷沉淀纠正DIC 亚甲蓝中和乳酸 病例摘要 呼吸困难（深大呼吸）合并代谢性酸中毒 2010/02/12 血液透析 乳酸可短暂下降至7 mmol/L 病例摘要 2010/02/21 转入北京协和医院内分泌科 ABG: 7.496 / 8.7 / 142 / 6.6 / -15.3 Na 137, Cl 95, K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L 血淀粉酶241 U/L，脂肪酶2430 U/L ALT 126 U/L, TBil 23.3 ?mol/L, Cr 157 ?mol/L, BUN 8.82 mmol/L 血气结果分析 Step 1 pH = 7.496 7.45 原发性酸碱失衡应包括碱中毒 血气结果分析 Step 2 判定碱中毒为呼吸性抑或代谢性 血气结果分析 Step 3 AG = Na – Cl – HCO3 = 137 – 95 – 6.6 = 35 20 高AG代酸 血气结果分析 Step 4 ΔAG = 35 – 12 = 23 HCO3 + ΔAG = 6.6 + 23 = 29.6 26 代谢性碱中毒 血气结果分析 Step 5 pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2 = 1.5 x 6.6 + 8 ± 2 = 9.9 + 8 ± 2 = 15.9 to 19.9 呼吸性碱中毒 血气结果分析 诊断 高AG代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 高AG代酸的常见原因 甲醇(methanol)中毒 尿毒症 酮症酸中毒 糖尿病* 酒精性 饥饿性 三聚乙醛(paraldehyde)中毒 异烟肼 乳酸酸中毒* 乙醇(ethanol)中毒** 乙二醇(ethylene glycol)中毒** 水杨酸(salicylic acid)中毒 * 高AG代酸最常见的原因 ** 常伴渗透压间隙升高 病例诊断 高AG代酸 ? 高乳酸血症 高乳酸血症的病因? 病例摘要 2010/03/01 ABG 7.525 / 26.9 / 121 / 22.1 / -0.5 Lac 9.6 血渗透压312 Na 146, Cl 101, BUN 3.32, Glu 7.4 AG = 22.9 Osmcalc = 146 x 2 + 3.32 + 7.4 = 302.7 Osmolarity gap = 9.3 传统观点认为… 缺氧可以导致无氧代谢 无氧代谢产生乳酸 无氧代谢是有害的 缺氧是有害的 因此，这是否意味着…? 高乳酸是有害的? 高乳酸提示存在缺氧? 高乳酸提示存在无氧代谢 ? 高乳酸 = 预后不佳 ?