临床麻醉病案讨论指导.pptVIP

入手术室时：T 38.1 ℃，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢湿冷，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率169次/min，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。 麻醉诱导方案 选择静吸复合气管插管全身麻醉。 麻醉诱导： 依次静脉给予力月西1mg、舒芬太尼10mg、顺式阿曲库胺7mg、依托咪酯4mg，IV。 术中麻醉监测 ECG、HR、心律 NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVV SPO2 CVP，联合APCO，监测SVRI T（体温）、尿量 PETCO2、VT、RR 血气、电解质、乳酸 剖腹探查： （1）空肠梗阻，炎症反应明显，部分坏死 （2）肠腔积气、积液明显 （3）可见较多渗出物 术中用药 麻醉维持 术中给予丙泊酚1-1.5mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-1.0%静吸复合麻醉。 其他药物 (1)去甲肾上腺素，泵入：0.48ug/kg·min； (2)肾上腺素：0.08ug/kg·min； (3)氢化可的松：300mg ivgtt； (4)血钾3.2mmol/L，给予：10%KCL10ml+门冬氨酸钾镁10ml； (5)经颈内静脉置管补液：胶体、晶体； (6)经外周静脉补充血浆。 术中液体管理 术中补液总量4300ml，其中 输血、血浆：1200ml 补液：3100ml 术中总出量：700ml 失血：100ml 尿量：600ml 术中管理 循环管理 经过使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，维持血压105/56mmHg，HR109次/min。 呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,PEEP: 5cmH2O, 频率15次/min，VT：450ml 术后治疗 术后转入ICU监护治疗 ●抗感染治疗：碳青霉烯类。 ●补液。 ●支持：白蛋白、血浆、红悬。 ●血管活性药物：去甲、硝甘。 经在ICU治疗共8天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部无压痛和反跳痛，双下肢不肿。 辅助检查： WBC：5.8×10e9/L，NE-R 75%，Hb116 g/L，PLT：89 ×10e9/L，血气分析正常。 转回病房，目前一般情况良好 相关概念 脓毒症 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织造成损伤的病理生理过程及一组临床表现。 严重脓毒症 脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 脓毒性休克 充分液体复苏后仍持续低血压 证据等级和推荐强度 证据等级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 推荐强度 1 强 （recommend） 2 弱 （suggest） 主要内容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 液体复苏（1） 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 ， C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%。 ( 2， C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 血管收缩药 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C） 皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）。 氢化考的松优于地塞