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第十章 椎管内麻醉 广州医学院第三附属医院麻醉学教研室 张秀燕（1041831） TelE-mail：mszxy@163.com 椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞（脊麻） 硬膜外间隙阻滞 国外： 脊椎麻醉 spinal anesthesia 硬膜外麻醉 epidural anesthesia 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、概 述 1. 脑脊液的比重：1.003～1.009 局麻药液的配制 轻比重药液： 等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性 重比重药液：＞1.020，最常用 麻醉效果、范围 2. 蛛网膜下隙阻滞范围： 高位脊麻：＞T4 中位脊麻：T5 ～T9 低位脊麻：＜T10 鞍麻：局限于会阴及臀部 单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响 ㈠ 脑脊液的生理 成人脑脊液量： 120 ～ 150ml 60 ～ 70ml， 35 ～ 40ml，25 ～ 35ml PH 7.4 比重：1.003～1.009 脑脊液压力：平卧≯100mmH2O ㈡ 蛛网膜下隙阻滞的作用 ⒈ 直接作用 ⑴ 作用部位： 局麻药 a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用 局麻药进入脊髓的途径： 局麻药a 软膜 a脊髓表浅层 局麻药aVirchow-Robin间隙a软膜a脊髓深部 ⑵神经纤维阻滞顺序： 自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体 消退顺序相反 ⑶ 阻滞平面的差别： 交感N阻滞 ＞感觉N阻滞＞ 运动N阻滞 2～4s 1～4s ⑷ 局麻药的临界浓度 ⒉ 间接作用（全身影响） ⑴ 对循环系统的影响： 交感N阻滞 a 血管扩张 ① BP↓ ② 周围循环变化：SVR↓ ③ HR↓ 静脉压↓a右心房压↓a静脉心脏反射aHR↓ 心加速N麻痹 a 心动过缓 ？？？ ？？？ ？？？ 低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR↑ ④ CO↓： HR↓ SV↓ ⑤ 心脏功能: 后负荷↓，作功↓ ⑥ 冠状动脉血流量： 取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量 ⑵ 对呼吸的影响 不同意见 多数：取决于阻滞平面 达 T4 a肋间肌麻痹a通气量↓ 达 C4 a膈神经阻滞a呼吸停止 术前用药或麻醉辅助药的影响 足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物 T4～5可诱发支气管痉挛 ⑶ 对胃肠道影响 交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进 a胃肠蠕动↑、胃液↑、括约肌松弛 a胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动 脊麻时发生恶心呕吐的原因 ①胃肠蠕动增强 ②胆汁反流入胃 ③低血压 ④脑缺氧 ⑤手术牵拉 ⑷ 生殖泌尿系统影响 肾：BP 80mmHg：肾血流、肾小球滤过量↓ 膀胱：S2～4 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 ㈠ 适应证： 1. 下腹及盆腔手术 2. 肛门及会阴部手术 3. 下肢手术 ㈡ 禁忌证 CNS疾病 休克 全身性严重感染、穿刺部位感染 脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形 腹内压↑↑ 高血压并冠心病 慢性贫血：低位脊麻 循环功能储备差老年人：低位脊麻 不合作者：基础麻醉 ㈢ 麻醉前准备和麻醉前用药 1.术前访视 ⑴ 禁忌证？ ⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？ ⑶ 麻醉过程可能出现的问题？ ⒉ 麻醉前用药 安定类药、巴比妥类药 ㈣ 常用局部麻醉药 ： Bupivacaine Procaine Dicaine Lidocaine Procaine150mg+5%GS2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml 1-1-1（丁麻糖）液： 1% Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml 蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表 药物名称 常用剂量 (mg) 最高剂量 (mg) 浓度 (%) 起效时间 (Min) 维持时间 (Min) procaine 100-150 200 5 1-5 45-90 dicaine 10-15 20 0.33 (1-1-1) 5-10 120-180 lidocaine 100 120 2-3 1-3 75-150 Bupiva-caine 8-12 20 0.5-0.75 5-10 120-150 ㈤ 蛛网膜下隙穿刺术 1. 体位 2. 穿刺部位： L2-3以下 L3-4 脊髓终端：L1-2 小儿L3-4 3. 穿刺方法： 直入；侧入 ㈥ 阻滞平面的调节 影响