药历慢阻肺急性发作综述.doc

教学药历首页 建立日期： 2016 年 11 月19 日 建立人：刘刚强 姓名 *** 性别 男 出生日期 1930 年11月10日 住院号 **1074 住院时间 2016 年 11月 18日 出院时间 2016年11月28日 籍贯： 山东省潍坊市 民族： 汉 族 工作单位 ：化轻公司 家庭电话：无 手机号：15169******号 联系地址：************* 邮编：261000 身高(cm) 165 体重(kg) 67 体重指数（Kg/m2） 24.6 血型 AB 血压mmHg 98/86 体表面积(m2) 1.79 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无饮酒嗜好，无药物依赖。 主诉和现病史： 主诉： 现病史：患者前出现，疾病史，传染病史及密切接触史，预防接种史不详，外伤史，输血史。 家族中遗传病史及类似病史。个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，治游史，无职业及毒物暴露史。 婚史：结婚年龄岁，生育，子。入院诊断及诊断依据： 入院诊断1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、 3、 诊断依据： 前体格检查辅助检查： -11-18 胸部CT平扫 -11-18 CRP:7.33、PCT0.1。 2016-11-18 血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分 比67.8%，LYMF%:14.8*109。 2016-11-18 血脂、血糖、电解质、肝肾功能、BNP均未发现异常。 2016-11-18 动脉血气分析：pO2 69mmHg、BE 3.3mmol/L、TCO2 29.1mmol/L 出院诊断： 1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、 3、 初始药物治疗方案： 患者3年前药品名称 用量 用法 频率 开始时间 停药时间 +0.9%生理盐水100ml 3g ivgtt Q8h 2016/11/18 2016/11/22 氨溴索+氯化钠100ml 90mg ivgtt qd 2016/11/18 2016/11/28 多索茶碱葡萄糖注射液100ml 0.3g ivgtt qd 2016//18 2016/11/28 甲泼尼龙粉针 +0.9%生理盐水100ml2016/11/18 2016/11/23 沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5ml Inhal bid 2016//18 2016/11/28 布地奈德雾化混悬液 mg Inhal bid 2016/11/18 2016/11/28 其它主要治疗药物： 药品名称 用量 用法 频率 开始时间 停药时间 g po bid 2016/11/19 2016/11/28 缬沙坦胶囊 80mg po qd 2016/11/19 2016/11/28 喘可治 4ml im qd 2016/11/21 2016/11/28 复方甲氧那明胶囊 2粒 po tid 2016/11/21 2016/11/28 比阿培南粉针 +0.9%生理盐水100ml 2016/11/22 2016/11/28 药 物 治 疗 日 志 病例特点： 1、老年男性，有慢性阻塞性肺病史3年，2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，夜间为重。 2、起病急，病程长，基础疾病多。 3、查体：体态中等，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。 4、辅助检查： -11-18 胸部CT平扫 -11-18 CRP:7.33、PCT0.1。 2016-11-18 血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分 比67.8%，LYMF%:14.8*109。 2016-11-18 动脉血气分析：pO2 69mmHg、BE 3.3mmol/L、TCO2 29.1mmol/L 初始治疗方案分析： COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体的异常反应有关。通过对该患者的病史、症状、体征和辅助检查，AECOPD诊断明确， 根据慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：AECOPD患者的药物治疗原则：1、控制氧疗；2、支气管舒张剂；3、糖皮质激素；4、抗菌药物：根据抗菌药物的应用指征、抗菌药物的类型、抗菌药物的应用途径