2014年三好一满意自查报告.docVIP

医疗质量万里行、三好一满意自查报告 按照市、区卫生局今年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按 “医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下： 一、加强宣传教育，提高法律意识 1.“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。 2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。 3.主要的宣传方式有医院网站、宣传栏、院内简报等。 4.建立了宣传工作的检查考核制度，并从网上下载卫生部组织编写的相关医学科普读物和宣教材料进行宣传学习。 5.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。 6.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，职业是按执业范围行医，无超范围执业情况。 7.医院认真落实医疗广告的审批程序，严谨违规发布医疗广告行为。 8.医院经常利用全院职工大会、医务人员例会、门诊全体人员例会、入职岗前培训、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。 9.廉政风险防范管理有领导、有制度、有计划、有检查，而且此项工作奖惩兑现，赏罚严明。 10.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，今年医院为发现收受“回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。 二、落实规章制度、确保医疗安全 1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。 2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。 三、强化服务意识，提高其满意度 1.制订了医院志愿者服务工作开展计划，积极组织志愿者开展活动。 2.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。 3.能够提供电话预约、网络预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。 4.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，一实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。 5.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。 6.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。 7.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。 四、落实安全措施，实施院务公开 1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。 2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。 3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。 4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院网站、职工代表会、文件、触摸查询机等。按上级部门要求公开相关内容。 5.医院无急诊科、重症医学科、新生儿病室、血液透析室、输血科、医学美容科。 五、加强技术管理，完善管理制度 1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。 2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。 六、加强药事管理，推进合理用药 1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。 2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。 3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。 4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。 5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从6月份统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。 6.药学专业技术人员大于医院卫生专业技术任官总数的8%。 7.毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。 七、加强护理管理，开展优质服务 1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。 2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。 3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。 4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。 5.护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护士，人员配备合理。 6.制定